Флюорография не снижает смертность от рака. Почему так происходит и что делать?

Рак легкого - один из самых смертельных в онкологии. Ежегодно он уносит более 1,8 миллиона жизней в мире. В России популярным методом диагностики рака легкого остается флюорография, которая входит в программу диспансеризации. Ежегодно ее проходят миллионы россиян, однако выявить опасное заболевание на ранней стадии с помощью флюорографии невозможно. Из-за поздней диагностики больше половины пациентов с таким диагнозом умирают в первый год после его постановки.

Решить эту проблему может внедрение низкодозного КТ-скрининга, который уже доказал свою эффективность за рубежом, снизив смертность от рака легкого на 20 процентов. Как эта технология поможет спасти миллионы россиян, кому нужно проверяться в первую очередь и что делает старый метод диагностики фактически бессмысленным для защиты от одного из самых опасных видов рака? Об этом рассказал директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, главный внештатный специалист Минздрава России по торакальной хирургии, профессор, заслуженный врач Петр Яблонский.

- Сколько случаев рака легкого регистрируется в России ежегодно? Расходится ли реальная картина с официальными данными?

Петр Яблонский: Официально в России ежегодно регистрируется около 59 тысяч новых случаев. Я думаю, что эта цифра совпадает с истинными показателями, потому что за последние 20 лет абсолютное число случаев колебалось в пределах от 56 до 62 тысяч - это статистическая погрешность. Но проблема не только в количестве. Рак легкого - один из самых агрессивных.

Без лечения медиана выживаемости у больных даже на первой стадии составляет всего около 16 месяцев. А у нас, согласно официальным данным, 43 процента новых случаев выявляется уже на четвертой стадии.

Именно поэтому на раке легкого и сосредоточено такое пристальное внимание.

- Кто в основном болеет? У многих есть такое представление, что это исключительно пожилые курильщики.

В целом это действительно так. Уже в начале XX века врач Норман де Ларю, анализируя первые данные о связи рака с курением, нюханием и жеванием табака, пришел к выводу, что именно табак вызывает болезнь. Он надеялся, что это открытие заставит человечество отказаться от вредной привычки в ближайшие полвека. Но его романтические прогнозы не оправдались. Первая мировая война, наоборот, способствовала широкому распространению этой привычки. Генерал американской армии Джон Першинг говорил: «На фронте табак нужен так же, как и пули!»



Известен факт, что 96 процентов британского контингента в ту войну стали заядлыми курильщиками всего за четыре месяца. Способствовала и широкая медийная кампания «Табак для солдата», где популярные артисты и политики пропагандировали курение. А уже через 15 лет было замечено, что число случаев рака легкого коррелирует с ростом производства и продажи сигарет. И в наши дни около 85 процентов случаев рака легкого связаны с курением.

- Поскольку сейчас все говорят о снижении в России числа курильщиков, логично ожидать и снижения заболеваемости раком легкого. Вы замечаете такой эффект?

Видите ли, здесь не все так однозначно. С одной стороны, нам действительно удалось снизить долю традиционных курильщиков примерно на 12-15 процентов. Но с другой - появились разнообразные системы доставки никотина: вейпы, системы нагрева табака. Для потребителей возникли новые риски: неизученные химические добавки, тяжелые металлы, консерванты, ароматизаторы. Можно предполагать, что там собрана вся таблица Менделеева. И потребление растет стремительно. Например, в Санкт-Петербурге использование вейпов увеличилось в 40 раз за последние три года.

Так что победа наша относительна. Мы потратили огромные средства на борьбу с табаком, но при этом упустили, если хотите, еще большую угрозу, масштаба которой мы пока не можем до конца оценить. И особенно обидно, что эта угроза направлена в первую очередь на молодежь, детей и подростков. Их привлекают яркие упаковки, приятные ароматы, удобство потребления - не нужна зажигалка, не крошится в кармане... Потребительские свойства просто отличные. Только вот к здоровью это не имеет никакого отношения.

- Есть статистика, что более 70 процентов случаев рака легкого в России выявляются на третьей-четвертой стадии. Это связано с отсутствием скрининга или есть другие причины?

Прежде всего это связано с анатомической особенностью легких - они не имеют чувствительных нервных окончаний, поэтому заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Пациенты часто объясняют первые симптомы, такие как кашель и усталость, простудой или возрастом.

Была надежда, что массовая флюорография и диспансеризация помогут, однако эта надежда не оправдалась. Доказательные исследования показывают, что флюорография не подходит для ранней диагностики рака легкого и абсолютно непригодна в качестве скринингового метода. Скрининг - это метод, снижающий смертность. Именно поэтому мы сейчас выступаем за внедрение скрининга с помощью низкодозной компьютерной томографии* (КТ), ее эффективность уже доказана.

* Низкодозная компьютерная томография - метод визуализации легких с использованием минимального количества рентгеновского излучения, позволяющий выявить ранние стадии опухолевых образований, включая рак легкого. Этот вид исследования отличается низким уровнем лучевой нагрузки по сравнению с традиционной КТ и применяется преимущественно для ранней диагностики онкологических заболеваний бронхолегочной системы среди групп риска.

- То есть флюорография не снижает смертность, потому что обнаруживает болезнь поздно?

К сожалению, да. Но это не означает, что больные с поздними стадиями неизлечимы. Сегодня есть химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия - мы имеем возможность помогать. Но шансы на длительную выживаемость у больных с первой-второй стадией, конечно, выше. Поэтому мы ратуем за низкодозную КТ, которая помогает выявлять самые начальные формы опухоли, радикальное лечение которой - хирургическая операция - чаще всего дает надежду на выздоровление.

- Есть ли у вас конкретные цифры, как стадия рака влияет на прогноз пациента?

Влияет напрямую. Если у пациента первая стадия, пятилетняя выживаемость составляет около 92 процентов и даже 98. Когда опухоль достигает, например, стадии А3 - это больше двух, но не больше трех сантиметров, пятилетняя выживаемость снижается уже до 77 процентов.

При третьей стадии пятилетняя выживаемость опускается ниже 50 процентов, а в среднем стремится к 15. При четвертой стадии 80 процентов пациентов не проживают и года.

Понимаете, какая драматическая разница? Поэтому, безусловно, рак необходимо выявлять как можно раньше. Кстати, это еще и дешевле.

- Намного?

Разница измеряется сотнями процентов. Возьмем для примера курсы химиотерапии: их стоимость может в восемь и более раз превышать стоимость самой сложной хирургической операции. А если учесть длительное сопровождение пациента - постоянные обследования, поддерживающую терапию, паллиативную помощь, - общая сумма может увеличиться в восемь-десять раз. В итоге лечение пациента на поздней стадии обходится системе в 18-20 раз дороже, чем на ранней.

- Вы уже говорили, что мировые и даже российские данные подтверждают: низкодозный КТ-скрининг снижает смертность от рака легкого. Насколько?

Пионерское американское исследование в 1990-х годах показало снижение смертности от рака легкого на 25 процентов среди курильщиков старше 50 лет за счет раннего выявления. Это стало толчком для многих стран. Но наиболее впечатляющий результат дало масштабное десятилетнее исследование NELSON в Нидерландах: оно зафиксировало снижение смертности среди участников скрининга на 50 процентов. Именно эта работа окончательно научно доказала эффективность низкодозовой КТ как метода скрининга.



- Для граждан такое обследование безопасно, если проходить его ежегодно?

Да, безусловно. С одной стороны, Роспотребнадзор недавно снял верхнее ограничение в один миллизиверт в год для профилактических исследований. Сегодня низкодозная КТ сопровождается облучением в районе 0,8-1,2 миллизиверта. Это сопоставимо с естественным природным фоном, который человек получает за четыре-шесть месяцев обычной жизни.

При этом теоретический риск развития рака, рассчитанный математически, не превышает 0,05 процента за десять лет скрининга. То есть риск заболеть раком легкого, если человек будет делать КТ 10 лет подряд, увеличится лишь на 0,05 процента.

Получается, один гипотетический случай рака, индуцированный облучением, приходится примерно на 108 спасенных жизней. Таким образом, соотношение пользы и риска является исключительно благоприятным.

- Как проходили «пилоты» по низкодозному КТ-скринингу в регионах России?

В Санкт-Петербурге мы целенаправленно отбирали участников по главным факторам риска - возрасту и стажу курения. Основную группу составили люди 55-69 лет со стажем курения 20-30 лет (включая тех, кто бросил не более 15 лет назад). Если человек выкуривал больше пачки в день, он попадал в группу риска даже при меньшем стаже. Также мы учитывали пациентов с ХОБЛ* или астмой, хотя ключевыми оставались возраст и курение.

* Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание дыхательных путей, характеризующееся ограничением воздушного потока. Основные симптомы включают хронический кашель, выделение мокроты и одышку, особенно при физической нагрузке.

- Почему именно 55-69 лет?

У более молодых вероятность заболевания ниже, массовый скрининг для них не показан. После 69 лет потенциальные риски от возможных операций часто перевешивают пользу от обследования.



- Каковы результаты пилотов?

Скрининг работает, если обследовать целевую группу. В Красноярском крае выявляемость ранних стадий выросла на 12 процентов, а смертность снизилась. В Москве - лучший показатель: более половины случаев обнаружены на первой стадии. А там, где пытались обследовать всех подряд, как в Нижегородской области, выявляемость была мизерной - 0,003 процента. Это доказывает, что скрининг нужен не для всех, а для заядлых курильщиков, чей риск выше в сотни раз.

- Значит, ключ к успеху - организация?

Совершенно верно. Метод низкодозной КТ технически готов. В Санкт-Петербурге были разработаны протоколы настройки томографов и стандарты описания снимков, чтобы врачи говорили на одном языке. Осталось решить две организационные задачи: первая - это точный отбор по критериям возраста и стажа курения, вторая - рациональная маршрутизация.

У пациента с подозрением на рак не должно быть задержек между обследованием, консультацией онколога, биопсией и началом лечения. Потеря темпа грозит упущенными сроками

С другой стороны, эффективность лечения рака легкого удваивается, когда скрининг сочетается с программой помощи по отказу от курения. Наш опыт показывает, что такой комплекс снижает смертность еще примерно на шесть процентов.

- Насколько регионы готовы к внедрению с точки зрения оснащенности и кадров?

Технически многие регионы сейчас оснащены лучше, чем когда-либо: пандемия COVID-19 оставила внушительное наследие в виде современных компьютерных томографов даже в отдаленных областях. И сегодня они не перегружены.

Кадровый дефицит действительно остается «узким горлышком». Без централизации - создания референс-центров, где снимки эксперты описывают удаленно, и внедрения ИИ-помощников для первичной сортировки изображений - рентгенологи на местах просто физически не справятся с лавиной скрининговых исследований.



- Сколько средств потребуется на внедрение?

Совместно с экспертами Центра экспертизы и контроля качества Минздрава России мы провели клинико-экономическое исследование. При стопроцентной явке группы риска нужно будет обследовать 2,4 миллиона человек. Это позволит спасти около 4,9 тысячи жизней. Дополнительное финансирование составило бы около трех миллиардов рублей. При явке 50 процентов можно спасти почти 3,8 тысячи человек, а расходы составят примерно 1,3 миллиарда.

- Один из аргументов противников скрининга - риск обнаружить и начать лечить неагрессивные опухоли, которые никогда не побеспокоили бы пациента. Насколько это опасение оправданно?

Риск гипердиагностики действительно существует - до 20 процентов выявленных опухолей могут быть безопасными, «спящими». Но именно поэтому решение о дальнейшей тактике принимает не рентгенолог, а мультидисциплинарный консилиум. И это не просто слова - такой институт работает повсеместно.

Здесь ключевая фигура - опытный врач, который понимает суть проблемы. В ряде случаев мы принимаем решение о динамическом наблюдении и выполняем контрольное исследование, скажем, через три месяца. При этом мы объясняем пациенту важность этого шага, и он, как правило, начинает сотрудничать с медиками.



Кроме того, рентгенологи, благодаря стандартизированным системам оценки вроде Lung-RADS*, стали гораздо лучше дифференцировать природу изменений в легких. Они могут отличить медленно растущие «спящие» образования от малозаметных, но агрессивных опухолей, требующих немедленной операции.

* Lung-RADS - система классификации узлов легкого, используемая для оценки риска развития рака на основании результатов КТ. Она помогает врачам определить дальнейшую тактику наблюдения и лечения пациентов.

Врач оценивает множество факторов: анамнез, жалобы, наследственность, стаж курения, профессиональные вредности. Это сложный и всегда индивидуальный процесс, поэтому можно не опасаться, что операция будет выполнена напрасно.

- Какова перспектива массового внедрения низкодозного КТ-скрининга в России?

Перспективы очень хорошие, и реализовать их нужно по двум направлениям. Во-первых, необходимо изменить порядок диспансеризации. Чтобы не делать двойную работу, курильщиков из группы риска нужно направлять сразу на низкодозную КТ, минуя флюорографию. Это и деньги сэкономит, и повысит выявляемость. Кстати, низкодозную КТ можно использовать и для диагностики ХОБЛ - это убийца номер два после рака, и она тоже связана с курением. Так мы одним исследованием поймаем двух зайцев.

Во-вторых, нужно активно популяризировать этот подход. Люди должны осознанно стремиться проверить здоровье.

Прятать голову в песок - значит вредить себе, ведь на ранних стадиях шансы на выздоровление максимальны.

Недавно звонила пациентка - шесть лет после операции, ей далеко за 70. Такие результаты искренне радуют. У нас есть и 80-, и 90-летние пациенты, живущие полноценной жизнью. Но главная задача - продлить жизнь тем, кто еще молод, но уже накопил серьезный стаж курения. Таких больных, к сожалению, гораздо больше.



- Кому в первую очередь стоит провериться?

В первую очередь - курильщикам. Рассчитать риск просто: нужно умножить количество пачек в день на годы курения. Это и есть ваш стаж в «пачко-годах». Например, пачка в день 30 лет - это 30 пачко-лет. Две пачки за те же 30 лет - уже 60.

Риск становится серьезным при показателе более 15-20 пачко-лет. Поэтому, если ваш стаж более 20 пачко-лет и вам за 40, стоит сделать низкодозную КТ. А если стаж превышает 30 пачко-лет - это прямой сигнал к действию: нужно срочно отказываться от курения и идти на обследование. В целом такая проверка рекомендована всем курильщикам старше 50 лет.