Главный психиатр Крыма - о новых психических расстройствах, терапии виртуальной реальностью и почему подростки теряют способность считать
Тамара Ветрила, главный врач ГБУЗ РК «Евпаторийский психоневрологический диспансер», доктор медицинских наук, главный внештатный специалист по психиатрии республиканского Минздрава – о том, до чего могут довести лайки в соцсетях, по какой причине подростки теряют способность отнимать 7 от 100 и почему нельзя ставить себе диагноз по Интернету.
Игровые расстройства
– Тамара Григорьевна, расскажите, с какими психическими состояниями к вам чаще всего обращаются?
– В последнее время чаще всего сталкиваемся с депрессивными расстройствами, тревожными расстройствами, паническими атаками, расстройствами, связанными со стрессом. И отдельная, очень тревожная тенденция, которая нарастает, – это игровая зависимость, особенно у подростков. Это стало настоящим вызовом для нашего поколения.
– А наблюдаете ли появление совершенно новых форм зависимостей или расстройств, которых раньше просто не было или они были редкостью?
– Да, и это, естественно, связано с Интернетом, играми, соцсетями, а также с постоянным информационным потоком. Хотелось бы остановиться именно на этих новых зависимостях. Первое – это цифровые зависимости, интернет-зависимости. Например, номофобия и фомофобия. Номофобия – это когда человек боится остаться без телефона, а фомофобия – когда он боится потеряться, выпасть из социальных сетей, пропустить что-то важное.
В 2019 году Всемирная организация здравоохранения официально открыла новую рубрику психических расстройств – «игровые расстройства». Но, к сожалению, это пока общая рубрика, без конкретики, от каких именно игр зависимость. Мы же наблюдаем не простое увлечение, а игровое компульсивное расстройство, когда человек не может без телефона и одобрения в соцсетях. Чаще всего такие люди начинают жить виртуальной жизнью, а не реальной, и это большая проблема, потому что реальность подменяется.
Но зависимости теперь связаны не только с развлечениями. Они уходят корнями в новую экономику и технологии. Это, например, зависимость от покупок в Интернете, на маркетплейсах. На этих площадках работают профессионалы – менеджеры, которые точно знают, на что надавить: какой-то бонус, кешбэк, акция. И пошёл азарт, спускаются очень большие деньги, человек теряет контроль.
То же самое с новой финансовой азартностью: покупка криптовалют, торговля на бирже. Люди туда идут не вникая, движимые лишь азартом и страхом упустить выгоду, и в итоге теряют целые состояния. У них уже зависимость: они ничего не видят, кроме своей площадки, графиков, курса.
Цифровые шаблоны
– Вы описываете новые формы поведения. А меняется ли сам способ нашего мышления под влиянием технологий?
– Появились новые поведенческие расстройства, усугублённые технологиями. Исчезает привычка к глубокому познанию. Зачем учить, если можно сказать: «Окей, Google (Алиса, Siri)»? Мы получаем информацию быстро, но она очень «короткая», не запоминается. Или бесконечное листание ленты в соцсетях – это уже чёткая зависимость. Мы не знаем, как дальше будет жить поколение, выросшее на этом. Сейчас идёт то, что во всём мире признают цифровой деградацией личности. Искусственный интеллект и поисковики дают короткие ответы, и у людей нет глубоких знаний. А без них наш мозг просто превращается в чистый лист, потому что туда фундаментально ничего не закладывается.
Мне очень нравится выражение Иосифа Бродского: «Простую мысль, увы, пугает вид извилин». Действительно, мы разучиваемся мыслить сложно, нам страшно от этой сложности, и мы бежим в простые цифровые шаблоны.
– Это касается и новых технологий вроде виртуальной реальности?
– Конечно! Сейчас идут активные разработки в области виртуальных ресурсов: очки, программы, наушники, шлемы. Ты включаешься в виртуальную игру, где тебя может «штормить», ты реально в ней участвуешь. Компании вкладывают в это огромные деньги, потому что это приносит доход. Но каков отложенный эффект? В результате мы видим, что начинаются циркадные нарушения сна, зависимость от синего света экранов, человек засыпает с телефоном.
Были случаи, когда ребёнок не снимал шлем виртуальной реальности и засыпал в нём, что приводило к очень плачевным расстройствам. И самое страшное – мы не рассматриваем всерьёз, что наше поколение может стать просто зависимым и управляемым. Это очень плохая перспектива.
Когда психическое расстройство начинается в более раннем возрасте, прогноз менее благоприятный. Парадокс: те, кто изобретает эти технологии, не разрешают своим детям до 14 лет брать телефоны, гаджеты, зависать в Интернете. Они настаивают на изучении информации с бумаги. Мы же забыли, что такое книга, забыли таблицу умножения. Например, мы сейчас проверяем подростков, да и не только их, на элементарную математическую задачу: быстро отнимать от 100 по 7. И это оказывается для многих сложной задачей.
– А есть ли чисто социальные, культурные феномены, которые граничат с психическим расстройством?
– Конечно, и самый яркий пример – это селфи, жизнь напоказ. Люди проживают виртуальную жизнь. Они приходят в какое-то красивое место, в поход, в ресторан, и первым делом нужно сделать селфи, быстрее выложить, собрать лайки. Вся жизнь идёт напоказ, а на самом деле жизни как таковой нет.
Была у меня пациентка, 23 года, которая стремилась стать блогером. Её смыслом было получить больше лайков. И если телефон не щёлкал этим «звуком одобрения», у неё начинались сильнейшая тревога, панические атаки, нарушение сна. Всё закончилось серьёзным психическим расстройством. Самый показательный момент: когда её спросили о местах на её же фотографиях (а они все, естественно, были отфотошоплены), она не могла вспомнить, что это было за место, почему она там была, что чувствовала. Девушка физически присутствовала, но не прожила этот момент. А мы ведь, куда бы ни шли, всегда должны задавать себе вопрос: «Зачем? Для чего это мне нужно?»
– Считаются ли зависимость от лайков и подобные состояния официально признанными психическими расстройствами?
– Не все эти состояния ещё официально признаны в медицинских классификаторах, в той же новой Международной классификации болезней или в DSM-5. Но главный тренд, который мы наблюдаем, – это смещение зависимостей из химической сферы (алкоголь, наркотики, хотя они никуда не делись) в поведенческую, цифровую. Объектом зависимости становятся конкретные действия, подкреплённые продуманным дизайном, оборудованием и, что ключевое, социальным одобрением. Это новая реальность, с которой нам предстоит работать.
Страх стигматизации
– Если говорить о более традиционных, давно известных расстройствах, то в лечении каких из них за последние 10–15 лет был самый заметный прогресс?
– Существенно улучшилось лечение депрессивных, тревожных, панических расстройств. И не так сильно, но всё же продвинулись в терапии обсессивно-компульсивных расстройств. Почему? Потому что вышли новые фармпрепараты, которые работают именно в сочетании с грамотной психотерапией и психологической коррекцией. Появился комплексный подход, и это даёт результат. А вот в лечении тяжёлых хронических психозов и деменции мы продвигаемся медленнее. Это более сложные, многофакторные заболевания.
– Что, по вашему мнению, мешает людям вовремя, на ранних стадиях, обратиться к специалисту с проблемами психического здоровья?
– Основная причина – это, конечно, страх стигматизации. И не только у нас, но и во всём мире, хотя сейчас в некоторых странах стало модно иметь своего психиатра, психоаналитика. У нас, к сожалению, этот тренд ещё не так силён. Люди боятся бюрократической машины: а вдруг, если ты попал к психиатру, это станет клеймом, не возьмут на работу, отберут водительские права, поставят на учёт. Без добровольного согласия пациента никто не имеет права поставить его на диспансерное наблюдение. Это регулируется 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Исключения есть, но они касаются только случаев, когда человек с тяжёлым психическим расстройством может причинить серьёзный вред себе или окружающим. И даже тогда вопрос решается в строгом правовом поле, исключительно по решению суда.
– То есть система учёта, которой многие боятся, уже не актуальна? Как сейчас устроено наблюдение?
– Совершенно верно. В частности, есть закон, регулирующий порядок диспансерного наблюдения. Сейчас нет понятий «диспансерный» или «консультативный» учёт. Есть понятие «наблюдение». Оно делится на пять групп. Самая серьёзная – пятая группа активного динамического наблюдения. Туда попадают пациенты, которые нуждаются в ежемесячном посещении врача и приёме поддерживающего лечения, например, после принудительного стационарного лечения. Это люди с частыми госпитализациями.
А для большинства тех, кто столкнулся с временными трудностями, существует консультативное наблюдение. Человек пришёл с нарушением сна, семейным конфликтом, тревогой – ему помогли. Его не вносят в базу данных, никто не будет вызывать и беспокоить. Но если в будущем ему понадобится справка для работы в каких-то структурах или на вождение, он пройдёт врачебную комиссию, его случай будет рассмотрен индивидуально. Если состояние в норме и не представляет угрозы – препятствий не будет.
– А есть ли отдельный реестр или особый контроль за пациентами с самыми тяжёлыми расстройствами?
– Да, группа активного динамического наблюдения под пристальным вниманием. Недавно вышел совместный приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ, который обязывает проводить ежеквартальную сверку списков таких пациентов, потому что они считаются потенциально опасными. И если в период сверки человек не поступил на наблюдение, врачи обязаны оперативно информировать соответствующие структуры. Это делается для профилактики, чтобы предотвратить возможные проблемы в социуме и для того, чтобы сам пациент получил необходимый контроль и помощь не только от врачей, но и от социальных служб.
Не упустить момент
– Какие первые изменения в поведении или словах близкого человека должны насторожить его родных?
– Первое, что должно насторожить, – это нарушение сна. Второе – нарушение аппетита. Третье – потеря интереса к занятиям, которые прежде приносили удовольствие. Когда человек начинает говорить о бессмысленности жизни, выражает чувство вины, утверждая, что во всём виноват именно он, или, напротив, обвиняет окружающих в своих бедах, то нельзя игнорировать этот тревожный сигнал, отмахиваться от него.
– А если не получается уговорить человека обратиться к врачу, родственники бессильны?
– Если вам не удаётся уговорить ребёнка или родственника обратиться за помощью, но этот человек вам небезразличен, вы можете сами прийти на консультацию к специалисту. Это одна из ключевых задач в работе психиатра, поскольку лечение пациента зачастую невозможно без поддержки и понимания со стороны близких. Мы приглашаем родителей и других родственников, чтобы помочь наладить отношения в семье, научить их грамотно выстраивать общение и правильно реагировать в сложных ситуациях. Иногда бывает достаточно психологической и психотерапевтической коррекции внутри семьи, чтобы ситуация разрешилась без медикаментов. Да, это занимает больше времени, но даёт более устойчивый результат.
– Но ведь важно и то, к какому специалисту идти. Сейчас много предложений, особенно в Интернете. Как не попасть к шарлатану?
– Да, сейчас, особенно в интернет-пространстве, очень много «специалистов», которые позиционируют себя как крутые психологи, коучи, психотерапевты. Проблема в том, что такой псевдоспециалист часто говорит то, что хочет слышать пациент. Это очень пагубно. Многие используют упрощённую модель Фрейда, сводя всё к «вас в детстве недолюбили, начальник тиран, а вы прекрасны». И всё. Но забывают про модель Адлера, которая говорит, что человек должен искать причину и в себе тоже.
Самая частая ошибка родственников – обесценивание. Мы говорим: «Да что ты там! Соберись! Посмотри на Ваньку – он не жалуется! Зарядку сделай!» Никогда нельзя обесценивать переживания другого человека! Всегда нужно проявлять понимание: «Ты у меня лучший, мы тебя любим. Скажи, чем мы можем помочь?» Или просто дать выговориться. Иногда человеку нужно просто быть выслушанным. Помните фильм «Мачеха», где героиня говорит тяжелобольной матери, что её рак – ничто по сравнению с отсутствием внимания со стороны понравившегося мальчика? Нужно понимать значимость проблемы для самого человека в данный момент, а не мерить её по своим стандартам.
– Вы упомянули профилактику. Какие меры считаете самыми эффективными?
– Самое важное – это базовые вещи, о которых все знают. Первое – питание: не фастфуд, не копчёности, не продукты с разрыхлителями и заменителями, а нормальная, простая домашняя еда. Мы забыли добрые каши из детства: перловку, гречку, пшено. Это полезно для сосудов, для мозга. Белковая пища, ягоды, водный режим.
Второе – физические нагрузки. Доказано, что быстрая ходьба 7–8 км в день творит чудеса. Она запускает механизмы восстановления. Очень хороши плавание, танцы. Танцы – это вообще уникальная нагрузка, которая синхронизирует оба полушария мозга, включает и двигательную, и вербальную активность.
Третье – полноценный сон. Не 5 часов, а 7–8, чтобы вырабатывался мелатонин.
Четвёртое – живое общение. Общение по интересам – это лучшая профилактика и депрессии, и деменции. Встретьтесь с другом, просто прогуляйтесь, поговорите. И умейте отсекать токсичных людей, которые только вытягивают из вас энергию.
И пятое, ключевое – умение вовремя попросить о помощи.
Всё просто, но мало знать, нужно делать. Как говорил Суворов, «теория без практики мертва, практика без теории слепа». Прочитали рецепт – приготовьте. Узнали что-то новое – примените этот навык. Только тогда информация становится знанием, а знание – частью вашей жизни и защиты.
Тихая эпидемия
– Есть мнение, что раннее знакомство со смартфонами провоцирует задержку речевого развития и СДВГ. Что вы думаете? Какие рекомендации дадите родителям?
– Люди, которые изобретают эти гаджеты, как я уже говорила, своим детям их не дают. Это говорит о многом. Чем позже – тем лучше. До пяти лет вообще не давать, это 100% моя рекомендация. Нужно развивать мелкую моторику: пусть ребёнок что-то собирает, рисует, помогает на кухне. Родителям удобно дать телефон, включить мультики, но они лишают ребёнка главного – живого общения и развития через действие. Подростки на заднем сиденье в такси едут и… переписываются друг с другом в телефоне, вместо того чтобы разговаривать. Это тупиковый путь.
И ещё одна беда – мода на диагнозы. «У меня депрессия! У меня СДВГ!» – говорят, прочитав пару статей в Интернете. Это ненормально! Постановка диагноза – работа врача. Когда такой подросток приходит ко мне и говорит: «У меня генерализованное тревожное расстройство», я спрашиваю: «У вас медицинское образование? Нет? Тогда кто поставил диагноз? Интернет? Ну так пусть он вас и лечит». Нужно доверять профессионалам.
Путь к полноценной жизни
– В таком случае что в современной психиатрии считается выздоровлением?
– Выздоровление – это не только исчезновение симптомов. Это возможность вернуться к полноценной жизни: учиться, работать, строить отношения. Но чаще мы говорим о длительной ремиссии и умении управлять своим состоянием. Вы же понимаете, что нет ни одного абсолютно психически здорового человека. У всех бывают перепады настроения, периоды апатии или тревоги. Важно отличать нормальную усталость после тяжёлой недели (и позволить себе «день лентяя») от начинающегося расстройства. Я всегда за то, чтобы даже в такой день встать и пойти на природу. И очень поддерживаю тех, у кого есть домашние животные, особенно собаки. Они заставляют вставать и двигаться в любую погоду, дарят безусловную любовь и развивают эмпатию. Это мощная поддержка.
– Расскажите о современных методах лечения, которые вы применяете в диспансере. Есть что-то инновационное?
– Да, мы внедряем новые методики. Например, транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током. Это простая неинвазивная процедура, которая модулирует возбудимость коры головного мозга. Хорошо себя показывает при депрессиях и когнитивной реабилитации.
Также используем цифровые терапевтические средства – специальное программное обеспечение с доказанной эффективностью. Это могут быть приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии для работы с депрессией и тревогой.
Один из самых интересных методов – терапия с использованием виртуальной реальности для лечения фобий, например, страха высоты. Пациент в шлеме под контролем психотерапевта постепенно и безопасно сталкивается с пугающей ситуацией, учится справляться со страхом. Это не быстро, но очень эффективно.
И конечно, постоянно появляются новые классы лекарств, новые антидепрессанты с иным механизмом действия. Но я всегда подчёркиваю: любая психофармакотерапия должна быть в комплексе с психотерапией, психологической коррекцией и обязательно с вовлечением семьи. Это биопсихосоциальный подход. Не просто «попить таблетки», а изменить образ жизни. Это работа с мышлением, с окружением.
Часто к нам приходят с психосоматикой: болит сердце, а все обследования в норме. Человек обошёл всех врачей, а причина в тревоге, в неотреагированном стрессе. Назначение современных антидепрессантов может полностью снять эту боль. И пациент удивляется: «Какой же я был глупец, что не пришёл раньше!»
– Как вы относитесь к искусственному интеллекту в контексте психиатрии? Он помощник или угроза?
– И то и другое. Мы до сих пор до конца не знаем, что такое наш мозг, как в нём возникают триллионы связей. Создавая искусственный интеллект, мы играем с огнём. С одной стороны, он может быть инструментом для анализа данных, помощником в диагностике. С другой – он усугубляет цифровую деградацию, делает нас пассивными потребителями готовых решений. Он не может заменить живой взгляд, эмпатию, настоящее человеческое общение. Никакой ИИ не создаст подлинное искусство и не поймёт глубину чувства. Это прерогатива Homo sapiens. Поэтому я всегда призываю: больше живого общения, настоящих книг, музыки, творчества. Я, например, в 50 лет научилась играть на фортепиано. Это и есть лучшая тренировка для мозга и профилактика деменции. Нельзя опускать лапки и плыть по течению, нужно, как лягушка из притчи, биться и выбираться.
– Ваше отношение к книгам по самопомощи и, в свете сказанного, финальный совет тем, кто ищет специалиста.
– Книги по самопомощи? Нет, нет и ещё раз нет. Упаси господи! Только работа с хорошим, проверенным специалистом. Как его найти?
Во-первых, доверяйте первому впечатлению. Если при встрече вам некомфортно, хочется уйти, то это ваше внутреннее «нет».
Во-вторых, хороший специалист сначала долго слушает. Он не выносит вердикт и не выписывает таблетки в первые 10 минут. Он должен понять вашу историю, узнать, чем вы лечились раньше.
В-третьих, он не ищет ответы в Интернете при вас. Если врач гуглит симптомы или дозировки прямо на приёме – бегите!
Хороший специалист чувствуется. После разговора с ним должно становиться легче, появляется ощущение понимания и поддержки. Он не обещает чуда, но даёт опору и профессиональный план действий.
БЛИЦОПРОС
– Где ваше любимое место в Крыму?
– Горы и моё любимое море. Я каждое утро плаваю, в любое время года, в любую погоду. Евпатория – лучший город на Земле.
– Что для вас лучший способ провести свободный вечер?
– Почитать книгу, прогуляться к морю, пообщаться с любимыми.
– Какой самый важный жизненный совет вы получили и от кого?
– Совет родителей: всегда поступай с людьми так, как хочешь, чтобы они поступали с тобой.
– Что вам помогает оставаться спокойной, когда вокруг все волнуются?
– Знания, которые даёт моя профессия, и вера в Бога.
– Какое качество главное в вашей профессии?
– Эмпатия.
– Какую книгу вы бы порекомендовали прочитать каждому?
– Библию.
Дмитрий ПОЛУЭКТОВ