Lutte contre l'obésité : Wegovy et Mounjaro vont-ils tuer la prévention ?
Mangez moins, bougez plus : pendant des décennies, la lutte contre le surpoids et l’obésité s’est résumée à ces deux conseils. Puis les agonistes du GLP-1, ces médicaments plus connus sous leurs noms commerciaux (Ozempic, Wegovy, Mounjaro, Saxenda) sont arrivés, avec des pertes de poids rapides et spectaculaires, jusqu’à 20 % de la masse corporelle chez certains patients. La tentation est grande de voir dans ces traitements une solution miracle. Si une injection hebdomadaire peut conduire à un amaigrissement significatif, la question de la place de l’exercice physique et d’une alimentation équilibrée se pose légitimement. Mais cette vision binaire masque la complexité des enjeux.
Au-delà de l’aspect pondéral, des essais cliniques ont démontré une réduction significative des événements cardiovasculaires par rapport au placebo chez les personnes ayant déjà présenté un accident grave. Les associations de patients espèrent que ces molécules contribueront à déstigmatiser l’obésité en facilitant sa reconnaissance comme pathologie complexe nécessitant un traitement médicamenteux, et non comme un simple "manque de volonté".
Il serait malhonnête de ne pas reconnaître les échecs relatifs des approches préventives classiques. Les recommandations nutritionnelles et d’activité physique ont un impact souvent modeste face à un environnement obésogène, entre l’omniprésence des aliments ultratransformés et les contraintes du quotidien qui limitent les possibilités d’exercice. Cette réalité explique en partie le large attrait des solutions pharmacologiques, tant pour les médecins que pour les patients. Encore faut-il définir la juste place de cette approche dans l’arsenal thérapeutique.
Effets secondaires digestifs sévères
Plusieurs éléments viennent tempérer l’enthousiasme pour ces nouveaux médicaments. De nombreuses personnes souffrent d’effets secondaires digestifs sévères au début du traitement. Nausées, vomissements et diarrhées nuisent à leur qualité de vie et contribuent à des taux d’abandon élevés, jusqu’à 50 % (contre 12 % dans les essais très encadrés). Plus préoccupant encore, les études démontrent que les patients reprennent deux tiers du poids perdu en l’espace d’une année après l’arrêt du traitement, soulevant la question cruciale de savoir si le médicament devrait être pris à vie pour éviter ce rebond massif.
Or on manque encore de recul sur les effets à long terme des GLP-1. Les autorités sanitaires maintiennent donc une surveillance étroite. Des risques de complications rares mais graves font l’objet d’un suivi : pancréatites, occlusions intestinales, gastroparésies sévères. De nouveaux signaux préoccupants sont également considérés : risques en cas d’intervention chirurgicale, altérations rétiniennes. Plus récemment, l’Angleterre a signalé des interactions avec les contraceptifs oraux expliquant plusieurs grossesses non désirées chez des femmes prenant simultanément la pilule et le médicament.
L’autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Agence européenne des médicaments (EMA) en janvier 2022 (Wegovy) et avril 2024 (Mounjaro) s’avère très large, à partir d’une obésité modérée (soit un IMC, indice de masse corporelle, supérieur à 30, par exemple 92 kilos pour 1,75 mètre), étendu au simple surpoids (IMC compris entre 27 et 30) dès lors que le patient présente des "comorbidités" dont l’hypertension, un diabète traité, une apnée du sommeil ou une hypercholestérolémie. En France, cette autorisation large permettrait théoriquement de prescrire ces molécules à plus de 10 millions de personnes.
Prescription par les médecins généralistes
Cependant, en 2024, la Haute Autorité de Santé (HAS) a adopté une position beaucoup plus restrictive, en vue du remboursement de ces deux GLP-1 dans l’obésité en tenant compte des effets secondaires, du risque de rebond à l’arrêt et de l’efficacité. Elle a limité les indications remboursables aux cas d’obésité plus sévères (IMC supérieur à 35) et en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle (moins de 5 % de perte de poids en 6 mois). La population correspondante est estimée entre 1 et 2 millions de personnes. La HAS a aussi exigé que la première prescription soit réalisée par un spécialiste de l’obésité ou un endocrinologue afin de garantir le suivi d’un parcours de soins incluant conseil diététique, exercice physique et éducation thérapeutique. Les négociations sont en cours entre les laboratoires et le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour déterminer le prix de ces médicaments dans cette indication.
L’annonce récente de l’ouverture des prescriptions (non remboursées) aux médecins généralistes ouvre la voie à des usages potentiellement très larges pour la population incluse dans l’AMM européenne, sous la pression sociale et médiatique qui valorise la minceur. Le Royaume-Uni illustre parfaitement cette bifurcation : sur 3 ans, 200 000 patients bénéficieront d’une prise en charge spécialisée et remboursée, tandis que le nombre de patients payant de leur poche passerait de 500 000 aujourd’hui à 1.5 millions.
La situation américaine révèle de manière exemplaire le risque de dérives d’une approche surtout commerciale. Selon des sondages récents, 6 % des Américains recourent actuellement à ces traitements. Des plateformes de télémédecine ont transformé ces médicaments en quasi-produits de consommation courante, brouillant la frontière entre acte médical et transaction commerciale. En 2024, les dépenses ont atteint le montant colossal de 39 milliards de dollars (pour moitié non remboursés).
Une forme de vieillissement accéléré
Il faut le rappeler avec force : les patients concernés devraient toujours bénéficier d’un suivi rapproché. En effet, élément crucial souvent occulté, tous les essais cliniques majeurs évaluant l’efficacité des GLP-1 incluaient un accompagnement diététique et un programme d’activité physique. Celui-ci s’avère toujours nécessaire car les individus sous GLP-1 présentent une baisse significative de leur masse musculaire. Des études ont montré que, pour des patients avec un IMC de 35, la diminution du poids concernait 10,4 kilos de graisse et de 6,8 kilos de masse musculaire. Or les muscles jouent des rôles cruciaux : ils maintiennent le métabolisme de base, préservent l’autonomie fonctionnelle et préviennent les chutes. Leur diminution peut être assimilée à une forme de vieillissement accéléré.
Par ailleurs, l’activité physique procure des bienfaits indépendants du contrôle pondéral : réduction du risque de dépression, prévention de nombreux types de cancers, amélioration des fonctions cognitives et prévention de leur déclin. Ces bénéfices justifient de maintenir l’exercice pour les patients sous GLP-1, avec notamment un entraînement en résistance et un apport protéique adéquat.
L’utilisation de l’IMC comme indicateur unique pour décider du traitement pose également un problème. Cet indice conçu il y a deux siècles n’a jamais été remis en question malgré ses limites. Il devrait être complété par des indicateurs pertinents : répartition de la graisse abdominale, degré d’inflammation chronique, etc. Or on peut être en bonne santé avec un IMC classant en surpoids voire en obésité peu avancée (obésité préclinique). Le risque de surmédicalisation est donc considérable.
Un marché de 100 milliards de dollars
Au-delà des questions purement médicales, des intérêts économiques majeurs pèsent sur les décisions de santé publique. Il s’agit aussi d’éviter toute confusion entre politique industrielle et politique sanitaire. Le marché annuel mondial des GLP-1, estimé à 100 milliards de dollars en 2030, aiguise tous les appétits financiers et les décisions semblent désormais davantage dictées par les impératifs des marchés.
En France, les laboratoires ont investi massivement : 2,1 milliards d’euros pour Novo Nordisk à Chartres, 160 millions pour Eli Lilly en Alsace. Ces investissements ont été accompagnés de demandes insistantes de la part de ces industriels pour que les prescriptions soient élargies aux médecins généralistes. L’enjeu financier s’avère considérable, tant pour l’Assurance maladie que pour les laboratoires qui anticipent un marché lucratif au-delà du seul remboursement.
Un marché à deux vitesses pour les GLP-1 peut donc rapidement s’installer. D’un côté, un marché remboursé restreint (IMC supérieur à 35) représentant quelques centaines de milliers de patients inscrits dans des parcours spécialisés, avec de ce fait une montée en charge limitée par les capacités des centres spécialisés de l’obésité et l’accès aux spécialistes autorisés à prescrire dans ce cadre. De l’autre, un marché beaucoup plus important, où des personnes en surpoids ou obèses paieront de leur poche. Sur le modèle britannique, le marché français pourrait sans doute rapidement générer 200 à 300 millions d’euros de dépenses remboursées et plus d’un milliard d’euros non remboursés.
Transformer notre environnement alimentaire
Privilégier exclusivement l’approche médicamenteuse présente un triple risque. D’une part, les patients payant de leur poche risqueraient de recevoir le médicament sans l’accompagnement pluridisciplinaire qui a fait la preuve de son efficacité dans les essais cliniques. D’autre part, elle concentrerait les ressources sur le médicament au lieu de renforcer les centres spécialisés de l’obésité et la coordination pluridisciplinaire et l’accompagnement en ville, pourtant essentiels à l’efficacité du traitement. Enfin, elle retarderait l’indispensable transformation de nos politiques de prévention et priverait notre pays de milliers d’emplois locaux non délocalisables (diététiciens, éducateurs sportifs, psychologues) au profit de quelques centaines de postes industriels concentrés sur deux sites.
La voie la plus sage devrait consister à développer une stratégie véritablement intégrée : réserver les GLP-1 aux situations médicalement justifiées tout en investissant massivement dans la prévention, avec la transformation de notre environnement alimentaire et dans la promotion de modes de vie actifs. Des mesures structurelles pourraient agir sur l’ensemble de la population sans stigmatisation : obligation d’affichage du Nutri-Score, taxation progressive des sucres ajoutés sur le modèle du tabac, régulation stricte des aliments ultratransformés.
Face à cette bifurcation annoncée du marché, les pouvoirs publics doivent agir rapidement. Le paradoxe est saisissant : les patients avec un IMC supérieur à 35, qui ont un besoin médical prioritaire, devront attendre leur tour dans des parcours spécialisés saturés, tandis que ceux qui ont les moyens financiers accéderont immédiatement au traitement, mais pour la plupart d’entre eux sans accompagnement adéquat. Cette situation exposerait de facto des centaines de milliers de Français à une expérimentation à grande échelle. Les GLP-1 peuvent constituer une avancée majeure, à condition de ne pas occulter l’indispensable révolution préventive qui reste à mener.
*Médecin de santé publique. Conseiller médical de France Assos Santé. L’auteur s’exprime à titre personnel.