Εκφύλιση βαλβίδας έπειτα από TAVI

Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) έχει καθιερωθεί ως μία καινοτόμος τεχνολογία για τη θεραπεία ασθενών με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας. Αρχικά εφαρμόστηκε σε ηλικιωμένους ασθενείς με απαγορευτικό ή υψηλό χειρουργικό κίνδυνο για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Στη συνέχεια, η χρήση της επεκτάθηκε σήμερα σε ολοένα νεότερους ασθενείς (πάνω από τα 75 ή και πάνω από τα 70 έτη) και σε πληθυσμούς χαμηλότερου κινδύνου, γεγονός που εγείρει σημαντικά ερωτήματα σχετικά με τη μακροχρόνια ανθεκτικότητα των βαλβίδων. Αλλωστε, ένα από τα κύρια προβλήματα των χειρουργικά τοποθετημένων βιοπροσθετικών βαλβίδων είναι η πρόωρη εκφύλισή τους προ της δεκαετίας ή ακόμη και εντός της πρώτης πενταετίας σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.

Κεντρικό στοιχείο της ανθεκτικότητας μιας βιοπροσθετικής βαλβίδας αποτελεί η δομική εκφύλιση της βαλβίδας (Structural Valve Deterioration – SVD). Η εκφύλιση αυτή περιλαμβάνει εγγενείς και δομικές αλλοιώσεις των γλωχίνων, όπως φθορά, ρήξη, ίνωση, ασβεστοποίηση, κάταγμα ή παραμόρφωση του μεταλλικού σκελετού, και συνδέεται με προοδευτική αιμοδυναμική επιδείνωση της λειτουργίας της βαλβίδας. Η κατανόηση των υποκείμενων μηχανισμών που οδηγούν στη εκφύλιση είναι κρίσιμης σημασίας για την επιλογή των ορθών θεραπευτικών στρατηγικών και τη διά βίου παρακολούθηση, ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς. Σε μία πρόσφατη μελέτη διερευνήθηκε η συσχέτιση του βαθμού της στένωσης της βαλβίδας που παραμένει κατά τη στιγμή της επέμβασης TAVI (όπως εκφράζεται από την κλίση πίεσης που μετράται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο κατά το τέλος της επέμβασης) με τη μακροπρόθεσμη εμφάνιση εκφύλισης της νέας βαλβίδας (στένωσης ή ανεπάρκεια αυτής) και τη δεκαετή θνητότητα.

Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 1.291 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI με βαλβίδες CoreValve/Evolut και έπειτα από παρακολούθηση 59,4 μηνών, 46 ασθενείς (ποσοστό 3,6%) εμφάνισαν εκφύλιση. Διαπιστώθηκε ότι η παρουσία υπολειπόμενης στένωσης με κλίση πίεσης πάνω από 20 mmHg  συσχετίστηκε ανεξάρτητα με τη μακροχρόνια ανάπτυξη εκφύλισης της νέας βαλβίδας και αυτό οδηγεί σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά συνολικής και καρδιαγγειακής θνητότητας στη δεκαετία.

Συνεπώς η ενδελεχής μελέτη του αορτικού δακτυλίου με την αξονική τομογραφία με την ακριβή εκτίμηση του βαθμού και της εντόπισης του ασβεστίου, η επιλογή του σωστού μεγέθους και τύπου της βιοπροσθετικής βαλβίδας και κυρίως η εμπειρία του επεμβατικού καρδιολόγου για την ακριβή τοποθέτηση της βαλβίδας παίζουν καθοριστικό ρόλο και για το άμεσο αποτέλεσμα της επέμβασης όσο και για τη μακροπρόθεσμη καλή πορεία του ασθενούς.

Ο Κώστας Τσιούφης είναι καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ – Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών