Боль в спине - дама хитрая
Каждый врач может рассказать несколько курьезных историй про мнительных пациентов, которые принимали неспецифическую боль в нижней части спины за смертельно опасное заболевание, после чего делали МРТ всего позвоночника и головы заодно, и далее начинали раз в полгода сношать мозг специалиста просьбами назначить курс алфлутопа с актовегином, заполировав это дело витаминами группы В, в надежде вылечить обнаруженную одинокую и абсолютно неопасную для здоровья протрузию.
Но с наступлением холодов работать неврологом становится куда интереснее. Поток пациентов с неспецифической болью в нижней части спины разбавляется... Заболеваниями, которые к неврологии никакого отношения не имеют.
Пациентка открыла дверь моего кабинета, уверенно прошагала к стулу и, не успев присесть, потребовала назначить ей уколов диклофенака, потому что "прихватило спину". Межреберная невралгия, видите ли, доктор. Болело у нее под лопаткой справа, отдавало в бок.
Раздеваю ее. Вижу, что вся в липком поту. У меня в кабинете жарко, но так сильно потеют обычно полные дамы, а эта - болезненно худая. Значит, температура.
- Температуру измеряли?
- Да, 37,5.
- Насморк, кашель есть? Горло болит?
- Нет. Немножко, но я всегда так кашляю, потому что курю.
- Какого цвета мокрота?
- Светлая.
Даю градусник, температура и правда 37,5. Возбужденная, глаза блестят, когда входила - ее немного пошатывало. Интоксикация. Продолжает требовать диклофенак. Сидит, чуть согнувшись, старается не слишком глубоко дышать, рукой придерживает грудную клетку справа.
Я отлично запомнила эту позу: видела ее несколько раз на дежурствах. Никакого отношения к проблемам позвоночника, мышц спины и прочего добра, которое ведомо неврологам, она не имеет.
Когда я дежурила в приемном, в наше отделение возили не только положенные нам по штату инсульты, но и всякое разное - от почечных колик, маскировавшихся под "радикулит", до менингитов. Однажды пожаловал даже злокачественный нейролептический синдром - парень в коме с высоченным тонусом мышц в руках и ногах, да еще и лихорадкой под 40.
Такое у скорой было негласное правило - если видишь хоть что-то, связанное с неврологией - вези в инсультное, неврологи разберутся! И возили - разорванные аневризмы брюшной аорты, переломы шейки бедра, психозы и всякое разное. Ну а чо - неврологи птицы негордые, и пропунктируют если надо (аппарат РКТ стоял два года как сломанный), и урологов на консультацию позовут, и рентген сделают, и в кардиограмме разберутся. Мастера на все руки, в общем.
Там-то я и увидела впервые вот эту вынужденную позу - чуть наклоненную вперед грудь, ограничение дыхательных движений, интоксикацию и болевой синдром, который посчитали "межреберной невралгией", но оставить пациентку дома не решились и поэтому привезли на консультацию невролога в приемное отделение. Ее посмотрели уролог и кардиолог, уверенно исключили "свои" проблемы и спокойно удалились, оставив решать эту непростую для меня, вчерашнего интерна, клиническую задачу. Шестым чувством понимая, что тут отнюдь не позвоночник причина боли, я от отчаяния назначила ей рентген грудной клетки.
Пневмония, конечно, на рентгеновском снимке у нее была, а боль возникла из-за плеврита. И уехала моя пациентка лечиться в терапию.
А полезный опыт остался.
Именно об этой девочке я вспомнила, глядя на сегодняшнюю пациентку. Назначила анализы крови, мочи и рентген органов грудной клетки.
- Диклофенак вам не нужен.
- Но у меня межреберная невралгия!
- У вас пневмония. Обезболивающее здесь не поможет.
- Но у меня болит между лопатками! Какая это пневмония! Что блин за врачи пошли!
- Я. Открываю. Больничный. И вы. Идете к терапевту. За. Назначением антибиотиков.
На тон "разговариваем с нассавшей в тапки собакой" такие пациентки реагируют быстро. Перестала спорить, встала, потрусила к терапевту, по пути бормоча, что охреневшие врачи вздумали лечить невралгию антибиотиками.
Терапевт молча кивнула, прикладывая фонендоскоп к спине пациентки. На следующий день пришел рентген грудной клетки - плевропневмония.
Я не стала бы рассказывать эту историю, если б в ней не было полезного для пациентов вывода. А он таков:
Если у вас много разных симптомов - например, кашель, слабость, головная боль, - не надо стремиться к узкому специалисту. Не штурмуйте регистратуру, чтобы срочно попасть к неврологу, потому что именно головная боль кажется вам решающим симптомом. Начните с терапевта. Доктор поможет определиться, в каком направлении копать и каких спецов привлекать. Не оскорбляйтесь, если врач решит лечить вас без участия коллег узкого профиля - если док так решил, очень вероятно, он имеет на это веские основания (если у вас есть сомнения на этот счет, всегда можно спросить).
Когда вы пришли к врачу, называйте все симптомы, что есть у вас в данный момент. Понятно, что с кашлем вы готовы мириться, в то время как боль не дает дышать. Но лечить врач собирается не боль, а болезнь. Для этого ему надо видеть всю картинку поразившего вас недуга целиком. А если вы будете стыдливо показывать лишь отдельные детали пазла, велика вероятность уйти с назначенным симптоматическим лечением вроде обезболивающих. Это значит - вы потеряете время, пока врач по ниточке будет разматывать клубок вашего анамнеза и наугад назначать обследования.
О фиксации внимания пациента исключительно на значимых для него симптомах куда убедительней меня рассказал классик в "Записках юного врача":
- Сифилис у вас, - повторил я мягко.
- Это что же? - спросил человек с мраморной сыпью.
Тут остро мелькнул у меня перед глазами край снежно-белой палаты, университетской палаты, амфитеатр с громоздящимися студенческими головами и седая борода профессора-венеролога... Но быстро я очнулся и вспомнил, что я в полутора тысячах верст от амфитеатра и в 40 верстах от железной дороги, в свете лампы-молнии... За белой дверью глухо шумели многочисленные пациенты, ожидающие очереди. За окном неуклонно смеркалось и летел первый зимний снег.
Я заставил пациента раздеться еще больше и нашел заживающую уже первичную язву. Последние сомнения оставили меня, и чувство гордости, неизменно являющееся каждый раз, когда я верно ставил диагноз, пришло ко мне.
- Застегивайтесь, - заговорил я, - у вас сифилис! Болезнь весьма серьезная, захватываюшая весь организм. Вам долго придется лечиться! ..
Тут я запнулся, потому что, - клянусь! - прочел в этом, похожем на куриный, взоре, удивление, смешанное явно с иронией.
- Глотка вот захрипла, - молвил пациент.
- Ну да, вот от этого и захрипла. От этого и сыпь на груди. Посмотрите на свою грудь...
Человек скосил глаза и глянул. Иронический огонек не погасал в глазах.
- Мне бы вот глотку полечить, - вымолвил он.
"Что это он все свое? - уже с некоторым нетерпением подумал я, - я про сифилис, а он про глотку! "
- Слушайте, дядя, - продолжал я вслух, - глотка дело второстепенное. Глотке мы тоже поможем, но самое главное, нужно вашу общую болезнь лечить. И долго вам придется лечиться - два года.
Тут пациент вытаращил на меня глаза. И в них я прочел свой приговор: "Да ты, доктор, рехнулся!"
- Что ж так долго? - спросил пациент - Как это так два года?! Мне бы какого-нибудь полоскания для глотки...
Внутри у меня все загорелось. И я стал говорить. Я уже не боялся испугать его. О, нет, напротив, я намекнул, что и нос может провалиться. Я рассказал о том, что ждет моего пациента впереди, в случае, если он не будет лечиться как следует. Я коснулся вопроса о заразительности сифилиса и долго говорил о тарелках, ложках и чашках, об отдельном полотенце...
Помните, что боль в спине - не всегда признак неврологических болезней. Это может быть симптом, указывающий на проблемы с почками, сердцем, легкими, поджелудочной, печенью и даже кишечником. Поэтому если вы вдруг обнаружили кровь в моче, некстати затемпературили или заметили нечто необычное, не забудьте сообщить об этом врачу. Даже если это необычное кажется вам не очень важным.