Эксперты обсудили вопросы реабилитации пациентов в кардиологии. Обзор
Заместитель генерального директора по научно-аналитической работе и профилактической кардиологии НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова Нана Погосова сообщила о снижении смертности от острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) благодаря внедрению стентирования и других высокотехнологичных вмешательств, но главной причиной смертности, по ее словам, остаются хронические формы болезни. Погосова назвала ключевым принципом реабилитации мультидисциплинарный подход – обязательное участие кардиолога и врача физической и реабилитационной медицины, образовательные программы, диетологическое консультирование, контроль факторов риска и психологическая поддержка.
«Практически 90% пациентов плохо понимают, каким заболеванием они страдают. Несмотря на обилие информации, все-таки люди мало представляют себе, какие факторы приводят к развитию их заболевания, что способствует прогрессированию. Поэтому образовательная программа исключительно важна», – подчеркнула эксперт.
Нана Погосова рассказала о технологии поддержки левого желудочка сердца: «Мы в нашей клинике ставим такие устройства нашим пациентам. Но поскольку это крайне тяжелые пациенты, мы впервые разработали методику ранней кардиореабилитации. Это люди, которые перед операцией могли пройти несколько шагов вокруг своей кровати, а после операции и программы физической комплексной реабилитации на 21-й день они уходят, тренируясь на велоэргометрии. Люди, у которых фракция выброса сердца примерно в четыре раза ниже, чем у нормального человека».
Главный внештатный гериатр Минздрава России Ольга Ткачева рассказала о специфике реабилитации пожилых кардиологических пациентов и необходимости гериатрического сопровождения: «Распространенность ишемической болезни сердца в возрасте старше 75 лет – 24%, 75% инсультов – у пациентов старше 65 лет. То есть, конечно, это возраст – ассоциированная проблема».
Ткачева отметила, что у пожилых пациентов почти всегда есть полиморбидность, гериатрические синдромы и особенности социальной ситуации, что требует индивидуального подхода к реабилитации. «Прекрасно проходит вмешательство, а потом начинается функциональное снижение. Мы вроде бы восстановили кровоток, но пациент потерял мышечную массу, у него снизилась функциональность, усугубился когнитивный дефицит, и все это приводит к тому, что человек становится зависимым от посторонней помощи. И здесь он не просто становится более ослабленным, ему уже нужны другие условия жизни, если мы ничего не делаем, чтобы его физическую активность, способность к обслуживанию и когнитивную функцию восстановить», – пояснила специалист.
Главный кардиолог Сибирского федерального округа Ольга Барбараш отметила значение реабилитации для достижения целей нацпроекта и барьеры доступа к программам. Она напомнила, что «число лиц, проживших очередной год без сердечно-сосудистых событий», напрямую связано с охватом реабилитацией. Однако доступность остается низкой: «Всего лишь 20% пациентов, имеющих абсолютные показания, направляются на кардиореабилитацию, и только 34% из них участвуют в программах».
Среди препятствий Барбараш выделила ограниченную инфраструктуру, недооценку необходимости реабилитации самими пациентами и недостаточную активность врачей в направлениях. Она также указала на необходимость корректировки критериев маршрутизации и экономического обоснования реабилитационных программ.
«Критерии оценки маршрутизации не совсем адекватно используются с позиции кардиологического пациента. Это требует переосмысления, формирования именно кардиологических принципов реабилитации, необходимо узаконить это на уровне экономических принципов. Есть еще одна проблема, которую мы бесконечно ставим, – это необходимость финансовой независимости. Дело в том, что мы, кардиологи, вынуждены порой финансировать средства массовой информации, чтобы представить информацию о здоровом образе жизни. На самом деле это должна быть абсолютно свободная платформа. Это здоровье наших граждан», – резюмировала Барбараш.
Главный внештатный кардиолог Минздрава Ивановской области и Центрального федерального округа Светлана Рачкова поделилась опытом кардиореабилитации в ОБУЗ «Кардиологический диспансер»: «Сейчас мы проводим семь разновидностей школ. За год мы обучили более 1,5 тысячи пациентов. Одна из школ называется «Преабилитация», она работает для пациентов, которые поедут в федеральные клиники на операции на сердце и сосудах. Мы обучаем в этой школе пациентов вместе с родственниками, рассказываем, как он будет добираться обратно, когда его выпишут из федеральной клиники».
Рачкова также рассказала о ранней реабилитации пациентов и подчеркнула значимость психологической поддержки: «Ранняя реабилитация проводится уже в палате реанимации интенсивной терапии и продолжается в кардиологическом или кардиотерапевтическом отделении. У нас в учреждении первым в палату реанимации, помимо докторов, кардиологов и реаниматологов, приходят психолог и психотерапевт, так как зачастую пациенты сталкиваются с инфарктом на работе, дома, без особенной предшествующей истории заболевания и хождения по клиникам. Пациент растерян, очень быстро уходит в депрессивное и тревожное состояние. Практически треть пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, потребовали психологической коррекции, около 20% – даже назначения лекарственной терапии. Наша задача – успеть подхватить этого пациента до того, как он окажется в клинической депрессии».
Подводя итог обсуждения, генеральный директор НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова Сергей Бойцов рассказал о системных проблемах и необходимости «реабилитации самой кардиореабилитации». Он отметил, что кардиореабилитация – одна из первых реабилитационных технологий, однако развитие системы было нарушено из-за организационных изменений. По словам Бойцова, сокращение сроков госпитализации из-за доступности стентирования создало иллюзию отсутствия потребности в реабилитации, хотя долгосрочная смертность после инфаркта остается высокой: «В течение года умирает 19–20%».
Бойцов выделил важность психологической реабилитации и корректной оценки состояния пациента после выписки: «Кто-то ушел в депрессию, кто-то, наоборот, неадекватно воспринимает свое самочувствие». Эксперт подчеркнул необходимость системного подхода и восстановления полноценной инфраструктуры реабилитации.