Коварная болячка. Почему так сложно вылечить эндометриоз

Эндометриоз не только снижает качество жизни, но зачастую приводит к бесплодию. Победить его непросто, поэтому лечение должно быть комплексным, а иногда — и пожизненным. Но есть и хорошая новость — эффективных опций для терапии эндометриоза стало больше.

Как вывить болезнь, и не дать ей разрушить социальную и личную жизнь женщины, aif.ru рассказала врач акушер-гинеколог, репродуктолог, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, кандидат медицинских наук Юлия Колода.

Елена Нечаенко, aif.ru: Юлия Алексеевна, эндометриозом болеет примерно 10% россиянок — а это не много не мало 3-4 млн. человек. Что приводит к заболеванию?

Юлия Колода: Эндометриоз — не приобретённая, а генетически обусловленная патология, с ней женщина появляется на свет и живет до последних дней. Как правило, болезнь наследуется по материнской линии — от мам, бабушек. А вот проявиться эндометриоз может в любом возрасте — начиная с детского и заканчивая пожилым (у 2–5% он развивается после менопаузы). Но чаще всего выявляется в 25–35 лет.

Не туда попали

— Что происходит в организме при эндометриозе?

— При этом заболевании клетки, которые в норме находятся внутри полости матки, в эндометрии, мигрируют в другие места. Например, могут находиться на яичнике, а иногда и вовсе покидают пределы малого таза, и обнаруживаются в лёгких, и тогда возникает пневмоторакс, или в слизистой глаз, и тогда у пациенток появляются кровавые слёзы. Описаны также эндометриоз головного мозга и кожи, например, послеоперационных рубцов. А одними из самых тяжёлых и трудно поддающихся лечению форм считаются эндометриоз кишечника и мочевыводящих путей. Но гораздо чаще мы видим так называемый эндометриоз яичников. Он сопровождается появлением кист.

— Когда речь заходит о неконтролируемом росте клеток, на ум сразу же приходят нехорошие подозрения. Эндометриоз как-то связан с онкологией?

— Нет, риск озлокачествления клеток при эндометриозе — всего 1%, но, тем не менее, болезнь может достаточно агрессивно затрагивать соседние органы, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, бесплодием. Например, наличие эндометриоидных кист снижает запасы яйцеклеток и, соответственно, женскую фертильность, а их хирургическое удаление может привести к преждевременной менопаузе.

Беременность как лекарство

— Почему болезнь пошла в рост, да еще и молодеет?

— Причин несколько. Основная, наверное, — это то, что в современном мире наблюдается тенденция к откладыванию первых родов на более поздний возраст. При эндометриозе снижается чувствительность к некоторым гормонам, в частности, прогестерону, который играет важную роль в наступлении и вынашивании беременности. Уровень этого гормона растет как раз при беременности. Наши мамы, бабушки рожали совсем молодыми, поэтому от тяжелых форм эндометриоза и последующего бесплодия их защищала сама беременность, которую можно назвать царством прогестерона. Сегодня же о детях женщины зачастую задумываются годам к 35-ти и старше. Но отсутствие родов до этого возраста обеспечивает женщине все факторы риска развития эндометриоза, а именно, высокий уровень эстрогенов и нехватку прогестерона.

Также значение могут иметь и экологические факторы. Например, большую роль играет засилье пластика, пестицидов, ксенобиотиков, которые могут нарушать метаболизм эстрогенов.

— Всегда ли при эндометриозе возникает бесплодие?

— Нет, не всегда, примерно 50/50. И тут, конечно, важен возраст, в котором планируется беременность: чем раньше — тем выше шансы забеременеть естественно путём. Поэтому мы рекомендуем своим молодым пациенткам рожать как можно скорее. А для пациенток старше 35 лет при наличии эндометриоза и бесплодия мы чаще предлагаем лечение методом ЭКО. А при отсутствии партнера обсуждаем программу заморозки яйцеклеток...

Мастер маскировки

— Эндометриоз сегодня встречается даже у девочек, которые о проблемах с фертильностью еще и не думают. По каким симптомам его можно заподозрить уже в юном возрасте?

— Действительно, у 21% девушек это заболевание выявляется еще до 15 лет. Один из частых симптомов болезни — обильные и болезненные менструации. Многие считают это вариантом нормы, тогда как часто это бывает проявлением эндометриоза матки (аденомиоза), особенно, при наличии мажущих кровянистых выделений до или после менструации. Примерно у 15% пациенток болезненные месячные могут сопровождаться тошнотой или рвотой. И это веский повод обратиться к гинекологу.

А наиболее характерный признак эндометриоза — это болезненная овуляция, то есть боли в внизу живота в середине цикла, когда созревает яйцеклетка. Девушки постарше также могут жаловаться на боль при половых контактах, болезненные мочеиспускание или дефекацию, вздутие живота, неустойчивый стул (у кого-то диарея, у кого-то — запоры). Кроме того, эндометриоз могут сопровождать: боль в пояснице, отдающая в ноги, и другие проявления синдрома хронической тазовой боли. Упомяну и повышенную утомляемость — её пациентки с эндометриозом испытывают в 153 раза чаще, чем здоровые женщины.

— Но симптомы, которые вы назвали, могут сопровождать и другие заболевания. Не бывает ли путаницы?

— Да, часто эндометриоз путают с синдромом раздражённого кишечника, хроническим циститом, а также с гинекологическими патологиями, такими, как миома матки, полипы эндометрия. Боли в низу живота может вызвать и варикоз вен малого таза, и неврологические нарушения со стороны поясничного отдела позвоночника. Поэтому дифференциальная диагностика бывает непростой, и окончательную точку может поставить только диагностическая лапароскопия, которая остаётся золотым стандартом диагностики этого заболевания. Ведь даже хирурги могут ошибаться, принимая очаги эндометриоза за что-то другое, или не узнавая их. Ведь эти очаги, как правило, имеют, «шоколадный» цвет, но бывают и белыми, так что окончательно поставить диагноз помогает лишь их гистологическое исследование.

Однако объем диагностики зависит от степени выраженности эндометриоза и его локализации: например, эндометриоз яичников хорошо виден и по УЗИ. А в случае сомнения можно сделать МРТ органов малого таза. В скором будущем нас ожидают, возможно, и новые методы диагностики — например, по профилю микро-РНК или экспрессии различных генов, характерных для этого заболевания

Эмпирическое лечение

— Можно начинать лечение эндометриоза без гистологического подтверждения диагноза?

— Длительное время считалось, что мы должны сначала выполнить лапароскопию, определить степень тяжести эндометриоза, и только потом планировать лечение. Но в настоящее время согласно и российским, и европейским клиническим рекомендациям по эндометриозу при наличии болевого синдрома мы можем начать эмпирическую терапию. Для этого мы назначаем нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, нурофен) в первые дни менструации, что для многих девочек и женщин бывает достаточно. Но если они не помогают, то рекомендуем препараты, содержащие диеногест, который имтитирует аналог того самого прогестерона, к которому при эндометриозе возникает устойчивость. Диеногест предотвращает дальнейшее развитие болезни, блокирует размножение клеток эндометрия, устраняет болевой синдром, снимает воспаление. Он разрешен с 18 лет, но с согласия родителей и самой пациентки можно его принимать и раньше. А пациентки, нуждающиеся в контрацепции, могут принимать контрацептивы с диеногестом.

— Почему в таком случае не сделать операцию, убрать все очаги, и дальше жить спокойно?

— Потому что операция, к сожалению, не панацея и к тому же имеет свои возможные осложнения. Операцию, как правило, рекомендуют лишь при неэффективности медикаментозного лечения болевого синдрома. Но, к сожалению, не все очаги эндометриоза технически удается убрать во время операции, не повредив соседние органы. К тому же, частота рецидивов после операции (если не принимать дополнительно гормонов) может достигать 55% в течение пяти лет. Поэтому, даже после хирургического вмешательства, пациентам следует проводить лечение гормональными препаратами.

— А какими именно препаратами?

— При неэффективности диеногеста и контрацептивов, а также после операции, для снижения риска рецидивов можно назначить препараты в виде инъекций (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Уколы делают раз в месяц, но не более шести циклов подряд. Суть терапии — в блокаде яичников и снижении уровня эстрогена. Правда, в этом случае возрастает риск остеопороза и приливов. Но сейчас появился новый класс препаратов на основе антагониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), которые можно принимать перорально (действующее вещество релуголикс и аналоги). Также появились их еще более эффективные и безопасные комбинации, позволяющие снизить риск остеопороза, приливов и заодно и уменьшить размеры миомы матки, которая часто сопутствует эндометриозу. Так, релуголикс комбинируют с маленькими дозами эстрогенов и сильным гестагеном, что позволяет длительно их применять с хорошей переносимостью и без побочных эффектов, в том числе, и для лечения миомы матки. Этот комбинированный препарат мы вот-вот ожидаем в России, он уже зарегистрирован в США и Европе с 2021 года.

— Немедикаментозные средства от боли при эндометриозе могут быть эффективны?

— Да, есть дополнительные методы снижения болевого синдрома. И они даже указаны в клинических рекомендациях: это йога и иглорефлексотерапия. Также большое подспорье окажет помощь психотерапевта и психиатра, потому что при хронической боли у женщин часто наблюдаются депрессивные состояния, которые также усиливают боль.

— Значит, хирургия при эндометриозе уже не нужна?

— Этот вопрос должен решаться индивидуально. Иногда операция необходима. Если, например, у женщины есть объёмные эндометриоидные кисты, то их лучше удалить. Если пациентка планирует деторождение, то после операции мы не назначаем ей никакие гормональные препараты, а рекомендуем сразу же беременеть, благо шансы на это после операции максимально высокие. А сама беременность будет лучшим лечением и профилактикой рецидивов. Но если пациентка не планирует беременность, то ей будут нужны гормональные препараты, начиная с самых простых и заканчивая уже более сильной терапией, а, возможно, и хирургическим лечением.