«Рабыни» для родовспоможения. Кто такие доулы и как они помогают роженицам разрешиться от бремени
«Сиделка внесена в реестр профессий, и всё медицинское сообщество признает, что это необходимый специалист для лежачих больных. Почему же мы лишаем рожениц права на поддержку?»
Многие называют их шарлатанками, а желание женщин воспользоваться их услугами во время родов — блажью беременных. Однако они не теряют надежды, что рано или поздно их деятельность будет легализована, пока же работают без сертификатов и часто представляются родственницами рожениц. Ирина Эфрос — о том, кто такие доулы, в чем заключается их главная миссия и как к ним относится медицинское сообщество.
Екатерина Житомирская-Шехтман — легендарный человек в российском доульском сообществе. Ее долгий путь в доулы начался в 1986 году, когда она родила своего первого ребенка.
«В то время не было возможности выбрать врача или акушерку — роженицу везли в ближайший роддом, где были места. Попав в родильное отделение, женщина оказывалась без связи с близкими, а врачи часто не удосуживались объяснить свои назначения, — вспоминает Екатерина. — Поэтому я решила рожать дома в воду, тогда это было довольно популярно. Мне помогла семейная пара, ученики Игоря Чаровского, который разработал собственную систему водного развития ребенка».
Роды прошли очень легко, но позже, общаясь с другими женщинами, Екатерина поняла, что это скорее исключение из правил.
Так у нее появилась идея помогать женщинам получать позитивный опыт от родов. Из учителя биологии Екатерина переквалифицировалась в акушерки и начала работать в роддоме. Вскоре по семейным обстоятельствам она переехала в США, где ей пришлось заново учиться на медсестру.
«Как-то я прочитала в газете маленькую заметку про помощниц в родах — тогда слово „доула“ еще никто не знал — и подумала: вот чем я хочу заниматься! Не руководить женщинами, а помогать им раскрыть свой внутренний ресурс!» — рассказывает Екатерина.
Участницы доульского движения утверждают, что присутствие на родах более опытных женщин из близкого окружения — распространенная и традиционная для человеческих сообществ практика.
Доула (или дула, от древнегреч. δούλη — «рабыня») — это помощница женщины в родах, которая заботится о роженице на протяжении всего процесса. Сами греки это слово не очень любят и считают его унизительным. Тем не менее в 1976 году американская антрополог Дана Рафаэль ввела его в академический дискурс. Так она назвала женщину, которая находится рядом с будущей матерью и помогает ей в любое время в течение беременности и родов. Рафаэль считала, что «само присутствие доулы дает матери больше шансов оставаться спокойной и заботиться о своем ребенке».
Екатерине посчастливилось учиться у Мишеля Одена — выдающегося врача акушера-гинеколога, известного во всем мире благодаря своим научным открытиям и практическим инновациям в сфере родовспоможения. Многие знакомые тогда восприняли это как дауншифтинг — была акушеркой, а стала доулой. По словам Екатерины, самым сложным оказалось привыкнуть не давать указания женщине, а следовать ее пожеланиям.
Нужно было всё время себе напоминать: «Сейчас ты — рабыня, а женщина — хозяйка».
Екатерина работает доулой с 2000 года, но для того, чтобы пойти с женщиной в роддом, ей долгое время приходилось говорить, что она акушерка. Ситуация немного изменилась в 2011 году, после запуска первого официального русскоязычного курса доул.
Виды и границы компетенций
Сейчас Екатерина — член правления Ассоциации профессиональных доул и директор обучающей программы «Доулы Линк», которая входит в Европейскую сеть доул и работает по их стандартам. Будущих доул ждет серьезное обучение. За пять месяцев они должны овладеть способами физической поддержки роженицы: массажем, голосовыми техниками и техниками дыхания. Кроме того, им понадобятся коммуникативные навыки, ведь от того, как складывается общение доулы с роженицей и медперсоналом, зависит атмосфера во время родов. Доула должна уметь собирать надежную информацию о медицинских манипуляциях и безоценочно рассказывать женщине о плюсах и минусах той или иной из них. Наконец, доуле нужно привыкнуть поддерживать женщину в принятии решений и не давать советов — таков профессиональный этический кодекс. Очень важное место в программе занимает тема работы с перинатальными потерями.
Чтобы пройти сертификацию, доула сопровождает как минимум одни роды в качестве волонтерки. Тем, кто хочет получить диплом государственного образца, предлагают прослушать курс по социальной работе и сдать аттестацию. «Доула Линк» сотрудничает с несколькими роддомами Москвы, ее сотрудники рецензируют книги по перинатальной тематике и собирают информацию о роддомах и смежных специалистах в своих регионах, чтобы иметь возможность информировать женщину.
«Мои коллеги придумали интересную штуку. На первом занятии женщины пишут эссе о том, как они видят роль доулы, а потом такое же эссе пишут после завершения программы, — говорит Екатерина. — Надо сказать, это просто небо и земля. У них полностью меняется восприятие этой работы».
Екатерина Шехтман:
«За мою практику случалось всякое. Один раз мне пришлось принимать роды прямо в машине. А еще был случай, когда всё произошло без моего непосредственного участия. Вот как это было: муж женщины категорически отказался присутствовать на родах, поэтому она пригласила меня. Роды долго не начинались, и будущую маму положили в роддом на отделение патологии беременности. Наконец, она написала: „Приезжайте, у меня схватки“. В этом роддоме к роженице допускался только один сопровождающий, и, пока я добиралась, туда отправился ее муж. Оказавшись на месте, я отправила SMS, что готова подняться в родблок, и получила ответ: „А можно пока муж побудет, а вы придете, когда станет потруднее?“ Конечно, я согласилась.
В результате после восьмичасового ожидания на лавочке перед входом я получила сообщение: „Вот и родился у нас сынок! Простите, что так и не позвали вас!“ Я оставалась в роддоме еще два часа, по телефону отвечала на их вопросы. Когда женщину перевели в палату, я встретилась внизу с молодым отцом. Потом она сказала мне: „Я видела слезы на глазах мужа, это дорогого стоит. Спасибо вам, что были рядом“. Вот такое необычное доульское сопровождение. Думаю, для этой семьи партнерские роды сыграли более важную роль, чем роды с доулой. А мое присутствие поблизости, понимание того, что я в любой момент готова сменить будущего папу, наверное, давало им спокойствие».
По словам заместителя руководителя Akusherstvo Club Анастасии Гаврилиной, важно не только научить будущих доул необходимым навыкам, но и четко объяснить границы их компетенций. Когда они только начали формировать доульское подразделение, часто приходили женщины с совершенно другими представлениями об этой профессии.
Они считали возможным опровергать назначения врача, ставить капельницы, смотреть раскрытие шейки матки.
«Приходилось им отказывать. Профессиональная доула знает, что может оказывать только четыре вида поддержки: физическую, эмоциональную, информационную и юридическую. И никогда не выполняет медицинских манипуляций», — объясняет Анастасия.
Уже в первые недели обучения уходит 10% женщин, а после окончания программы в работе остается всего одна треть. Причин такого отсева несколько. Во-первых, это очень тяжелый физический труд. Доула должна быть готова в любое время дня и ночи выехать в роддом с огромной сумкой и неотлучно находиться с роженицей по десять-пятнадцать часов. Многие мужья доул не выдерживают такого графика, и женщине приходится делать выбор: семья или работа. Некоторые выгорают в первый год из-за финансовых проблем: услуги начинающих доул стоят немного, и иногда женщины даже оказываются в минусе. Но Екатерина считает, что каждая доула может найти себе клиентов. Той, у которой нет детей, проще сорваться к роженице посреди ночи, возрастную доулу будут воспринимать как ведущую материнскую фигуру, а неопытная может сопровождать роды менее обеспеченных семей.
Работа без диплома и трудовой
Медицинское сообщество и общество в целом всё еще относятся к доулам с предубеждением. Врач-акушер-гинеколог Николай Пипенко делит доул на шарлатанок, которые пропагандируют нестандартные методы родовспоможения, и ассистенток рожениц, не вмешивающихся в работу медиков. Первые представляют серьезную угрозу для здоровья женщины и ребенка.
«Любые роды — это русская рулетка, — считает Пипенко. — Да, в большинстве случаев женщина выживет и родит здорового ребенка. Но где гарантия, что этой счастливицей окажетесь вы? В перинатальной медицине очень много экстремальных ситуаций. Всё может идти по плану, и вдруг, например, матка перестает сокращаться, происходит разрыв по рубцу от предыдущего кесарева сечения, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение или преждевременное выпадение пуповины, ручки или ножки».
Акушерка и доула не справятся — нужна целая бригада специалистов и условия роддома или перинатального центра. Без оказания профессиональной медицинской помощи, в том числе хирургической, женщина может погибнуть, а доула не понесет за случившееся никакой юридической ответственности.
Раз в год команда Екатерины проводит встречи в разных городах и всё время слышит жалобы доул на ограничения от роддомов или неприятные истории про то, как доул выводили с охраной. На самом деле, такие ситуации — тонкий лед.
Конечно, есть доулы, которые отговаривают женщин от назначений врача, сами дают таблетки и делают уколы. А потом медицинский персонал находит ампулы и шприцы и борется с последствиями такой «помощи».
Проблема в том, что законодательно на доулу воздействовать нельзя — ее даже нет в реестре профессий. Поэтому соблюдение границ практики — личное решение каждой такой женщины. Когда доула вступает в Ассоциацию профессиональных доул, она подписывает этический кодекс. Коллеги Екатерины объясняют сотрудникам роддомов, что не могут отвечать за каждую, кто называет себя доулой. В некоторых роддомах Москвы есть списки благонадежных доул — руководство уверено, что эти женщины будут вести себя максимально этично, а в случае необходимости на них можно подать жалобу в Ассоциацию. Но на данный момент в организации состоит всего около двухсот человек, а доул — тысячи. Так что решения о том, как осуществлять более масштабный контроль, пока нет.
Карательная медицина и непрерывная поддержка
По словам доктора Пипенко, женщины прибегают к услугам доул из-за страха перед медицинской системой. Когда роженица приезжает в государственный роддом, ее встречает дежурный врач. Он видит женщину впервые, и таких рожениц у него за сутки может быть несколько десятков. Понятно, что ни о каком индивидуальном подходе речи уже не идет. Невозможно отрицать и существование пережитков «карательного» акушерства: некоторые акушерки намеренно ускоряют роды, чтобы получить «благодарность» от семьи роженицы или же, наоборот, передают слишком долго рожающую женщину другой смене, а сами начинают заниматься новыми пациентками.
«Во многих перинатальных центрах медицинский персонал не обучают, как вести себя на „тихих“ родах. Поэтому врач и акушерка, не обученные азам психологической помощи, могут легко травмировать пациентку утешениями, вроде „ты справишься“, „всякое случается“, „ничего, родишь еще“. Вот и вся поддержка. Должность психолога в большинстве роддомов и части перинатальных центров — номинальная, а роды с трагическим исходом случаются и ночью, и рано утром, когда специалиста нет на месте. Так что значение опытной доулы в такой ситуации переоценить невозможно. Именно она находится с женщиной в самые тяжелые моменты, — говорит Пипенко. — От слаженного тандема врача и доулы, где каждый понимает границы своих компетенций, выиграли бы все».
За два месяца до родов Надежда решила, что обязательно возьмет с собой доулу: ей нужна была помощница, которая сможет успокоить, напомнить про техники дыхания, наладить общение с врачами.
«Я очень серьезно готовилась к родам, но знаю, что в критический момент от страха и боли всё забывается, и присутствие опытной женщины, которая действует в твоих интересах, просто необходимо», — рассказывает Надежда.
В регионах такие роды еще не сильно распространены, поэтому многие знакомые отнеслись к этому скептически, да и выбор был невелик. Врач, ведущая беременность, дала ей контакты доулы, которая сотрудничает с государственным перинатальный центром. За тридцать тысяч рублей женщина предлагала дородовую психологическую поддержку, присутствие на самих родах и консультации в первый день после них. Для Волгограда это приличная сумма, поэтому Надежда продолжила поиск. Свою доулу она нашла в инстаграме*. У нее девятнадцать детей, десять из них — приемные. Пару раз женщины встречались лично, чтобы познакомиться и обсудить условия.
«Мне Ольга сразу понравилась: от нее исходила спокойная уверенность и доброта, — вспоминает Надежда. — Мы с ней всё детально проговорили вплоть до того, какую музыку и освещение я хочу в палате. У доул всё есть: гирлянды, плейлисты, аромамасла, мяч для проведения схваток в положении сидя и легкий перекус. А еще Ольга взяла с собой шампанское, чтобы роды прошли легче».
В родильном зале Надежда представила доулу своей тетей, потому что присутствовать на родах может только супруг, родственник или доула, которая сотрудничает с центром и от услуг которой Надежда отказалась. Хотя медперсонал, скорее всего, в эту историю не поверил, так как Ольга вела себя очень профессионально. Когда результаты КТГ показали, что сердце дочери Надежды остановилось, ее отправили на «тихие роды». Это очень тяжелый и болезненный процесс не только для самой роженицы, но и для тех, кто ее в этом сопровождает. Поэтому врачи делают свою работу быстро и стараются не смотреть женщине в глаза. Надежде повезло, что с ней была доула — Ольге удалось настолько смягчить удар, что у Надежды не сформировался страх перед родами. Во время схваток доула готовила успокоительный напиток с травами, гладила по голове, крепко держала за руку, а после — помогала одевать памперсы, водила в душ и туалет. Надежда попросила ее остаться на ночь, и Ольга сразу согласилась, даже деньги не хотела брать.
«Не знаю, как бы я справилась без нее — просто лежала бы одна в палате и выла, — делится Надежда. — В такой ситуации ты становишься маленьким обиженным ребенком, а доула — тот самый взрослый, c которым ты чувствуешь себя в безопасности. Все уходят, а она — рядом».
Даже спустя несколько месяцев женщины продолжают общаться. Надежда ездила к доуле в гости, отдавала детские вещи — Ольга довольно набожная и занимается волонтерской работой в благотворительном фонде. По словам Надежды, если бы дочка не умерла, ее роды можно было бы назвать идеальными — именно благодаря доуле.
«Лекарство» без побочных эффектов
«По работе супруга мы были в разных странах, и я знаю, что за границей не нужно преодолевать сопротивление медперсонала в госпиталях: никто не спрашивает, кто с вами и где этот человек учился, — говорит Екатерина. — В большинстве стран следуют рекомендациям ВОЗ, а они обновляются каждые семь-восемь лет. В первой десятке рекомендаций по родовспоможению есть пункт о том, что для успешных родов очень важен выбор женщиной сопровождающего».
В России есть ФЗ № 323, в котором говорится, что допуск в роддом возможен только для отца ребенка или родственника. А это прямая дискриминация сирот или, например, матерей-одиночек, чьи родственники живут далеко. Ее слова подтверждает и Анастасия:
«Сиделка, например, внесена в реестр профессий, но от нее никто не требует получения специальных сертификатов, и всё медицинское сообщество признает, что это необходимый специалист для лежачих больных. Почему же мы лишаем рожениц права на поддержку?»
Несколько лет назад Анастасия с коллегами писала петицию на Change.org о включении доулы в реестр профессий и делала запрос в Минтруд, но безрезультатно.
Тем не менее в тех роддомах, где вход для доул открыт, больше рожениц, потому что доулы существенно разгружают медперсонал.
«Когда в пандемию роддома были закрыты для родственников и доул, акушерки писали нам: „Мы без вас устали! Когда же вас наконец начнут пускать?“» — говорит Екатерина.
Для врачей присутствие доулы — огромное подспорье. Уже доказано, что в случае присутствия на родах доулы снижается количество эпидуральных анальгезий, на 25% уменьшается вероятность кесаревых сечений и других медицинских вмешательств.
«Дело в том, что во время схваток адреналин глушит окситоцин, и у женщины происходит всплеск эмоций, — говорит Анастасия. — Она кричит: „Изверги, я тут совсем одна! Помогите, спасите!“ и потом пишет жуткие отзывы, что это был самый кошмарный опыт в ее жизни и больше рожать она никогда не будет. С доулой роженицы получают позитивный опыт и хотят возвращаться еще. Во многих роддомах изменили форму заявления на партнерские роды: теперь вместо „Прошу допустить моего мужа/маму/родственницу“ стоит „Прошу допустить“ и пустое поле: можно вписать любые имя и фамилию».
Сейчас российское доульское движение повторяет путь европейских коллег. В 1970-х доулами там становились акушерки, медсестры и даже врачи. Так же, как и в России, им говорили: «У тебя же медицинская специальность! Зачем ты занимаешься этим мракобесием?» Теперь во многих странах они официально входят в родильные команды.
«Мы часто говорим, что если бы доула была лекарством — было бы преступлением его не назначать, потому что у него нет побочных эффектов», — говорит Анастасия.