Απίστευτο λάθος σε κλινική εξωσωματικής στο Μιλάνο: Έβαλαν σε γυναίκα το έμβρυο άλλου ζευγαριού

Σοβαρό λάθος σημειώθηκε στο κέντρο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής San Raffaele στο Μιλάνο, όταν γιατροί μετέφεραν στη μήτρα μιας γυναίκας το έμβρυο που ανήκε σε άλλο ζευγάρι.

Το περιστατικό σημειώθηκε στις 23 Ιουλίου και αποδίδεται σε “ανθρώπινο λάθος”, όπως εξήγησε ο Enrico Papaleo, υπεύθυνος του Κέντρου Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, σε συνέντευξή του στην Corriere della Sera.

Το κέντρο παραμένει κλειστό εν αναμονή αποφάσεων της αρμόδιας υγειονομικής αρχής.

Πώς έγινε το λάθος

Πιο συγκεκριμένα, εκείνη την ημέρα είχαν προγραμματιστεί δύο μεταφορές εμβρύων. Στο εργαστήριο Εμβρυολογίας, δύο βιολόγοι προετοίμαζαν τα πιάτα με τα έμβρυα: η μία εκτελούσε τη διαδικασία και η δεύτερη επαλήθευε κάθε βήμα ως μάρτυρας. Ταυτόχρονα, η ασθενής ταυτοποιούνταν στην αίθουσα προετοιμασίας από τον γιατρό και το νοσηλευτικό προσωπικό.

Σύμφωνα με όσα έγιναν γνωστά, η υπεύθυνη βιολόγος διάβασε λανθασμένα τη γραμμή του προγράμματος και πήρε από τον επωαστήρα (ειδική συσκευή που διατηρεί σταθερή θερμοκρασία και υγρασία για την ανάπτυξη ζωντανών οργανισμών) το υλικό της ασθενούς Β αντί για εκείνο της ασθενούς Α. Η δεύτερη βιολόγος επιβεβαίωσε ότι τα πιάτα ανήκαν όντως στην ασθενή Β, ωστόσο το σφάλμα είχε ήδη γίνει στη φάση ανάγνωσης του προγράμματος. Έτσι, το έμβρυο μιας ζευγαριού μεταφέρθηκε στη μήτρα της γυναίκας του άλλου ζευγαριού.

Το λάθος εντοπίστηκε αμέσως μετά τη διαδικασία και ενεργοποιήθηκαν τα προβλεπόμενα πρωτόκολλα για τη διαχείριση της κατάστασης και την προστασία των εμπλεκόμενων προσώπων.

Η ανακοίνωση της κλινικής

Το San Raffaele, το οποίο είναι συμβεβλημένο με το εθνικό σύστημα υγείας, εξέφρασε “βαθύτατη λύπη” για το περιστατικό και ανακοίνωσε την άμεση έναρξη εσωτερικών ελέγχων, με τη συμμετοχή της Ats και του Εθνικού Κέντρου Μεταμοσχεύσεων. Το εργαστήριο Εμβρυολογίας ανεστάλη από την αρμόδια αρχή για τουλάχιστον 15 ημέρες.

Το νοσοκομείο ενημέρωσε ότι έχουν ήδη ληφθεί διορθωτικά μέτρα και οι έλεγχοι θα συμβάλουν στην εφαρμογή επιπλέον συστημάτων ταυτοποίησης, ελέγχου και ιχνηλασιμότητας. Σύμφωνα με το San Raffaele, η πιθανότητα τέτοιου περιστατικού στη διεθνή βιβλιογραφία εκτιμάται σε μία περίπτωση ανά 10-12 χιλιάδες κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Στο συγκεκριμένο κέντρο εφαρμόζεται εδώ και έξι χρόνια διπλός έλεγχος από δεύτερο βιολόγο και μέχρι τις 23 Ιουλίου δεν είχε σημειωθεί ποτέ παρόμοιο γεγονός. Το Κέντρο εξυπηρετεί ετησίως πάνω από 1.000 ζευγάρια για ομόλογη εξωσωματική γονιμοποίηση και σχεδόν 200 για ετερόλογη, πραγματοποιώντας συνολικά περισσότερες από 1.500 μεταφορές εμβρύων κάθε χρόνο.

Οι δύο εμπλεκόμενες γυναίκες, κάτω των 35 ετών και στον πρώτο τους κύκλο, ενημερώθηκαν και συνεχίζουν να παρακολουθούνται από το κέντρο. Η μία διατηρεί ακόμη το δικό της έμβρυο, ενώ η άλλη έχει ήδη προγραμματίσει νέο κύκλο τον επόμενο μήνα. Και οι δύο, σύμφωνα με τον Papaleo, ζήτησαν να συνεχίσουν τη διαδικασία στο San Raffaele.