Как прожить без инфаркта и инсульта. Лекция врача Антона Родионова (+видео)

Можно ли убежать от инфаркта, какие препараты помогают, а какие нет, и обязательно ли бороться с холестерином?

В лектории «Правмира» состоялась лекция врача Антона Родионова «Как прожить без инфаркта и инсульта». Предлагаем вам полный текст и видеозапись лекции.

Антон Родионов — врач кардиолог – терапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ПМГМУ ИМ. Сеченова.

Добрый день, дорогие друзья! Меня зовут Антон Владимирович Родионов. Я подготовил эту презентацию ради всего одного слайда (хотя она сегодня мне не очень нужна, гораздо интересней просто поговорить). Традиционно должен быть и второй слайд, который называется «Конфликт интересов».

Если вам кто-то что-то рассказывает или читает лекцию, то второй слайд должен выглядеть именно так. Этим слайдом я должен вам объявить, кто я такой, за чей счет банкет и пообещать, что я не буду рекламировать какие-то препараты (точно не буду!).

Всё, что я сегодня вам расскажу, я расскажу как врач-кардиолог, как доцент кафедры Первого Московского государственного медицинского университета, как член Европейского общества кардиологов, Российского кардиологического общества и так далее. Так что конфликта интересов сегодня у меня нет.

Я довольно часто публикую разные материалы — на Фейсбуке, на Снобе… Буквально пару дней назад я опубликовал коротенькую заметочку «Почему не надо ставить капельницы (ответ на письмо читательницы)», и меня тут же обвинили в том, что это заказная статья и вода на чью-то мельницу. Это при том, что я назвал семь препаратов, которые не нужно использовать… Нет, говорят, это все равно кто-то заказал!

Итак, давайте начнем нашу сегодняшнюю встречу. О чем может говорить кардиолог? Разумеется, о болезнях «мышечного мешочка», о том, как предотвратить основные сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, внезапную смерть, потребность в операциях на сердце и так далее.

Могут ли кардиологи снизить смертность?

Прежде всего, ответим на самый главный вопрос: зачем кардиологи лечат своих пациентов? Как это ни странно, когда ко мне приходят пациенты и говорят: «У меня перебои в сердце», «У меня сердце болит», «У меня голова болит», я вовсе не думаю сразу о том, как сделать так, чтобы не было перебоев, чтобы сердце не болело, первая мысль всегда: как сделать так, чтобы человек жил дольше. Во главе угла всегда стоит продолжительность жизни.

Я всегда должен ответить себе, своим коллегам и вам на вопрос, как мое вмешательство, как моя таблетка, моя операция повлияет на продолжительность жизни. Иногда так бывает, что ты улучшаешь качество жизни, убираешь симптом, но при этом укорачиваешь жизнь. Так делать нельзя. А что же на самом деле влияет на продолжительность жизни?

Вы знаете, что 2015 год – это год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нам партия и правительство поручили бороться в 2015 году с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Всем раздали указания. Все пишут какие-то программы. К концу года с нас спрашивают: «А как вы снизили смертность от сердечно-сосудистых заболеваний»?

Я вам честно и откровенно скажу, что снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за один год можно только приписками. Это единственный вариант. Невозможно лихим кавалерийским наскоком снизить сердечно-сосудистую смертность за один год.

Справедливости ради, конечно, надо признать, что в рамках последних нацпроектов было сделано много полезного. В Москве и других крупных городах наладилась помощь больным с инфарктом миокарда, с инсультом, то есть деньги не были потрачены впустую. Но как вы думаете, на сколько процентов медицина влияет на продолжительность жизни? Примерно процентов на пять, по оптимистическим подсчетам — на десять, но не больше.

В основе продолжительности жизни лежит на 50% генетика, то есть наследственная предрасположенность. Мы студентам в шутку говорим: «Если вас спросят, в чем причина такого-то заболевания, то отвечайте: «Генетика», не ошибетесь».

Большинство болезней действительно в основе имеют генетическую предрасположенность, за исключением разве что травм, несчастных случаев и инфекционных заболеваний. Да и то, существует определенная наследственная предрасположенность и к хрупкости костей, и к подверженности инфекционным заболеваниям.

Так вот, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания — все то, что составляет основу заболеваемости и смертности, — в основе своей на 50% имеют наследственную предрасположенность.

Но любую предрасположенность можно реализовать, а можно не реализовать, потому что это всего лишь предрасположенность.

За предрасположенностью кроется некая комбинация генов, которая с определенной вероятностью говорит нам, что у этого человека риск инфаркта миокарда будет более высокий, чем у другого.

Сорок процентов того, что может привести к реализации этой предрасположенности, – это факторы риска. Факторы риска – это в основном факторы образа жизни. Именно об этих 40% мы будем сегодня говорить. Это то, как мы питаемся, как двигаемся, как себя ведем, как реагируем на то, что нас окружает. Кто-то реагирует спокойно, кто-то взрывается по каждому поводу. Думаете, это не влияет на продолжительность жизни? Это очень сильно влияет.

А вот на медицину, на наши лекарства, на наши таблетки, на наши операции приходится менее 10% (может быть — пять, может быть — три). И как мы можем кардинально снизить смертность всего за один год? Да, мы можем увеличить количество операций, мы можем выдавать в два раза больше таблеток, но все равно это повлияет на смертность очень незначительно, и уж, конечно, не к концу года. Почему? Потому что основа снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений – это модификация образа жизни.

В Финляндии был реализован совершенно уникальный проект «Северная Карелия». Поищите это словосочетание в поисковых машинах. Речь идет не о нашей Северной Карелии (Кемь, Кандалакша, Чупа, Лоухи — кто на байдарках ходил, знает…). В данном случае речь идет о финской провинции Северная Карелия.

В 1970-е годы финны обратили внимание на то, что у них очень высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Стали анализировать, выяснять, в чем дело. И пришли к выводу, что в Финляндии очень большая выраженность факторов риска: развитая мясомолочная промышленность, очень много алкоголя, очень много курят.

Двадцать пять лет продолжалась планомерная работа с населением в средствах массовой информации. Кроме того, специальные люди ходили по хуторам, обучали жительниц, как надо правильно готовить без сливочного масла. Перестроили экономику страны: с мясомолочной промышленности перешли на растительные продукты. Стали облагать налогами тех, кто производит мясо и молоко, и, наоборот, освободили от пошлины тех, кто производит растительное сырье. Представляете себе, как это все было реализовано за двадцать лет?!

И, действительно, за это время в Финляндии кардинальным образом изменили структуру смертности и заболеваемости. Сейчас финны, несмотря на их полярную ночь, несмотря на их тяжелый северный климат, впереди всей Европы по продолжительности жизни. Вот что на самом деле влияет на продолжительность жизни, а вовсе не наша медицинская составляющая.

Впрочем, нередко люди, увлеченные нетрадиционными методиками, которые «как бы» тоже понимают, что не все зависит от медицины, говорят мне: «Вам фарммафия платит, чтобы вы больных на таблетки сажали, операции им делали. Вы за это деньги получаете, а надо правильно думать, правильно дышать, правильно мыслить, правильно питаться, надо йогой заниматься, надо БАДы пить, надо изучать физику, законы термодинамики и т.д.».

Конечно, в медицине разбираются все. Можно думать о гомеопатии, об остеопатии, о БАДах, о правильном дыхании, о правильном настроении до той поры, пока ты здоров.

Разрыв атеросклеротической бляшки и инфаркт миокарда

А теперь самый главный слайд, ради которого всё и затевалось. Это процесс разрыва атеросклеротической бляшки, в результате которого разовьется инфаркт миокарда или инсульт (у них чаще всего одинаковый патогенез).

Вот это просвет сосуда, который на 60% сужен атеросклеротической бляшкой. Надо сказать, что и оставшихся 40% все еще хватает для того, чтобы снабжать кислородом ткань миокарда или головного мозга, то есть этот человек, очень может быть, в данный момент ничего плохого не ощущает.

Вот это – знаменитое липидное ядро, в котором содержатся кристаллы холестерина. Такой человек может сидеть сейчас с нами, он может в эту минуту читать этот текст и совершенно не подозревать, что у него в сосуде есть такая бляшка.

А вот то место в сосуде, ради которого я каждый день хожу на работу. Это тонкая покрышка атеросклеротической бляшки. Если она по какой-то причине разорвется (а причины могут быть разные: скачок давления, эмоциональный разговор, стресс, курение), то человек внезапно схватится за сердце и либо у него случится инфаркт, либо он упадет и умрет.

Все это произойдет, потому что в этом месте покрышка надорвалась, а организм отреагировал: «Здесь повреждение!» К месту повреждения приходят тромбоциты, и запускается сложный каскад тромбообразования. Внезапно, мгновенно этот оставшийся просвет сосуда закрывается. Кровоток прекращается, развивается тромб, и все те ткани, которые находятся позади этого места, отмирают. Это называется некроз или инфаркт.

Инфаркт в переводе на русский язык – это омертвение какой-либо ткани вследствие прекращения кровотока. Погибнет участок сердца – будет инфаркт миокарда (мышечной стенки сердца), погибнет кусочек головного мозга – будет инсульт, он же инфаркт головного мозга. Еще раз повторю: очень хорошо говорить о любых оздоравливающих немедикаментозных технологиях, пока ты здоров, пока у тебя нет всего этого великолепия. Но, когда у тебя в сосудах тяжелый атеросклероз, тогда это уже моя работа – стабилизировать это место и не дать ему разорваться. Тогда, как говорится, «поздно пить боржоми» и рассуждать на тему того, что «не надо принимать таблетки, думайте о приятном и пейте пищевые добавки».

Я сегодня принес сюда комплект своих книг, потом я их подарю нашим организаторам. Первая книга называется «Как прожить без инфаркта и инсульта», по ней мы и назвали нашу лекцию. И я для этой книжки нарисовал такую картинку: представьте себе, что сердечно-сосудистая болезнь – это дом. Мы привыкли считать, что дом – это что-то хорошее. А тут я себе представил, что болезнь тоже хочет жить, и она хочет построить себе дом. Любой дом, как известно, стоит на фундаменте, так вот фундаментом заболевания и будут те самые факторы риска: гипертония, повышенный холестерин, курение, ожирение, стрессы…

Надо ли снижать холестерин?

Иногда в интернете проскакивают статьи, что, дескать, холестерин – это миф, не надо снижать холестерин, поскольку атеросклероз вызывается вовсе не холестерином. Это и правда, и неправда одновременно. Это все равно что бороться с мифом, что земля плоская. Все зависит от того, как посмотреть. Если посмотреть в масштабах глобуса, то она круглая, а если вы дачный участок выравниваете, то она вполне себе плоская. То же самое и здесь.

Холестерин – это не единственная причина атеросклероза, но он, несомненно, является строительным материалом атеросклеротической бляшки. Впрочем, один только высокий холестерин сам по себе бляшку не образует. Действительно, есть люди с высоким холестерином, у которых нет атеросклероза. Но как только добавляются дополнительные факторы риска, тут-то и начинается строительство болезни.

Что у нас еще относится к факторам риска – блокам этого фундамента? Артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина, избыток сахара (гипергликемия или сахарный диабет) и курение, несомненно.

Тут у нас такая публика собралась, в которой, я думаю, никто не курит, но, тем не менее, мы с вами работаем на всю страну, так что этот вопрос стоит обсудить. Курение – очень мощный фактор риска. А почему, кстати, курение вызывает атеросклероз? Почему курение вызывает легочные заболевания – это понятно, а почему вызывает атеросклероз?

Дело в том, что курение вызывает воспаление. Воспаление и является ведущим механизмом развития атеросклероза.

У человека, выкурившего сигарету, возникает внутрисосудистое воспаление, портится внутренняя выстилка сосудов. Если выстилка сосудов (эндотелий) испорчена – туда проникает и холестерин, и еще много разных элементов, и образуется эта бляшка. Ожирение в сочетании с малоподвижным образом жизни также очень сильно влияет на процесс развития атеросклероза.

Итак, у нас есть четыре основных блока фундамента, краеугольные камни, так сказать. Вот они, четыре угла: гипертония, холестерин, курение и ожирение с малоподвижным образом жизни.

Есть еще дополнительные «маленькие» факторы. Например, заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением. У пациентов с ревматоидным артритом атеросклероз встречается в полтора раза чаще.

Стресс и гипертония

Стресс – это совсем даже не маленький фактор, но его очень сложно посчитать и на него очень сложно повлиять. Когда мы студентам рассказываем про факторы риска, то так небрежно, между прочим, упоминаем «психоэмоциональное перенапряжение». Когда я пришел в клинику двадцать лет назад, то попал в группу, которая занималась артериальной гипертензией, и стал тоже заниматься этой проблемой и до сих пор занимаюсь тяжелыми формами гипертонии. Мы тогда считали, что гипертоническая болезнь – это болезнь бабушек, дедушек, людей второй половины жизни…

Меня учили, что гипертоническая болезнь развивается у женщин после пятидесяти. И когда к нам поступали молодые, 25- и 30-летние пациенты, то мы их выворачивали наизнанку, пытаясь найти причину вторичной гипертонии.

Мы искали у них опухоли надпочечников, болезни почек. Мы считали, что не может быть у 25-летнего человека гипертоническая болезнь, которая должна быть в 60 лет.

Сейчас, поработав двадцать лет, я уже совершенно не удивляюсь, когда 25-летнему пациенту мы ставим диагноз гипертонической болезни, диагноз, который раньше ставили в 50-60 лет. Почему это произошло? Мы стали хуже лечить? Ничего подобного. Стало больше ожирения? Наверное.

Но есть один из ведущих факторов риска, выраженность которого очень сильно поменялась за последние двадцать лет. Это и есть то самое психоэмоциональное перенапряжение и стресс. Появилась безработица, человек стал более экономически уязвим, социальная защищенность уменьшилась, исчезла уверенность в завтрашнем дне.

Я к вам сегодня пришел прямо с приема. Ко мне только что приходил молодой, сорокалетний мужчина с «прыгающим» давлением, с дебютом гипертонии. Я говорю: «Подождите, может быть, не нужно начинать лечение прямо сразу. Что у вас произошло? Вы описываете какую-то ситуацию, связанную с психотравмой; скорее всего, это еще не начало гипертонии». Он говорит: «Да, я работу потерял».

А средства коммуникации? Раньше вышел из дома, и все – наступило счастье, никто тебя не найдет, телефона в кармане нет. Родственники дома говорят: «Извините, он ушел, когда будет – не знаем». А сейчас по электронной почте я получаю несколько десятков писем в день. Звонки… На две минуты ушел из кабинета, телефон оставил на зарядке, возвращаюсь – пять пропущенных вызовов.

Мы действительно живем в каком-то бешеном, абсолютно нефизиологичном информационном пространстве. И как посчитать выраженность этого фактора риска? Про него не принято говорить, на него очень сложно подействовать. Если я вам скажу сейчас: «Выключите телевизор. Выключите интернет. Выключите телефон», вы что, это сделаете? Нет! Вы скажете: «А вдруг мне кто-нибудь позвонит?» Очень сложно повлиять на стресс, а это очень серьезный фактор.

Среди факторов риска много таких, на которые можно и нужно влиять немедикаментозно. Причем чем моложе человек, тем больше вероятность того, что его нужно лечить без лекарств. Я, например, стараюсь никогда не назначать лекарства, когда они явно не нужны.

Меня иногда упрекают, что в своих публикациях я «лью воду на чью-то мельницу», рассказываю о каких-то препаратах. Между прочим, надо еще поискать врача, который бы столько раз написал в заключениях: «В медикаментозном лечении не нуждается». Причем чем моложе пациент, тем больше вероятность, что я ему напишу «В лечении не нуждается».

Я объясняю молодому гипертонику, что мне достать ручку из кармана, сделать два движения и отпустить его с таблетками, которые снизят давление, проще простого. Это тридцать секунд: одно замыкание нейрона в моих мозгах и одно движение ручкой. Но на самом-то деле сейчас 90% зависит от него самого, от того, насколько он сможет немедикаментозно повлиять на свой образ жизни и на свои факторы риска.

Зачем худеть?

Вторая книга называется «Здоровье сердца и сосудов». Название несколько пошлое, но его издательство придумало, а не я. Она в основном посвящена тому, как лечиться без лекарств. Когда я пациенту говорю: «Вам надо похудеть», он отвечает: «Ну, началось. А как, а что? Это же так сложно». Это сложно? Сложно, конечно. Это же надо меньше есть. Таблетку выпить проще.

Так сложно похудеть или просто? С одной стороны, в ленинградскую блокаду толстых не было, в концлагерях толстых не было, потому что ели очень мало, а двигались очень много. В любом случае мы из воздуха энергию не черпаем. Мы не фотосинтетики, мы от солнышка энергию не получаем, от земли матушки энергию не получаем, по крайней мере не получаем в промышленных количествах, достаточных для того, чтобы поправиться. Поэтому масса тела – это такие качели между теми калориями, которые мы съедаем, и теми калориями, которые мы расходуем. И зачастую мы расходуем их слишком мало.

Вот человек, жизненный цикл которого заключается в том, что он встает утром с кровати, умывается, идет на кухню, завтракает, спускается на лифте вниз, садится в машину, приезжает в офис, сидит в офисе на стуле, идет в столовую, возвращается в офис и дальше через машину, кухню, ванну обратно в постель. Сколько калорий он в день расходует? Его энергетические затраты могут окупиться горсточкой риса. А он мне говорит: «Я ем очень мало». Я понимаю, что вы едите очень мало, но вы же совсем не двигаетесь!

«Ем очень мало», кстати, понятие вообще очень относительное. Приезжаешь на Кавказ – перед тобой блюдо ставят: пятнадцать хинкали на одного. Но они по горам бегают целый день. А в некоторых семьях, в некоторых традициях «ем очень мало» – это тазик пельменей для разминки. Это семейные традиции, это наследственные традиции. Когда приходят муж с женой, то сразу видно: она любит готовить, он любит поесть. При этом они оба рассказывают, что едят очень мало.

В математике есть понятие N, а есть N-1. Если ты ешь столько-то и считаешь, что это мало, пусть это будет N, а тебе надо N-1 от твоего «мало» или еще меньше. Начните с простого: возьмите маленькую тарелку или блюдце, как шведский стол с одним подходом, это ваш один подход. Самое простое – это уменьшение количества потребляемой пищи.

Есть вторая школа, которая говорит, что надо считать углеводы, калории, но это нормальному человеку невозможно сделать. Это надо быть занудой, повернутым на правильном питании. Мало людей, которые могут всю свою жизнь переподчинить под подсчет калорий. Я бы, например, не смог.

Еще, конечно, очень важно не только сколько, но и что именно мы съедаем. Есть очень простая рекомендация, которая называется «Ведение пищевого дневника». Когда мне пациент говорит, что ест очень мало, я говорю: «Хорошо. Только возьмите тетрадочку и начните записывать, что вы реально съели. При этом надо записывать честно». Пациент мне: «Я клянусь, утром только бутерброд. И в обед салатик».

Но есть еще такая вещь, как перекусы. Перекусы на работе, чай. У нас тоже на работе сидят такие «девочки», они тоже «ничего не едят», а на столе у них тарелка с бараночками. Но, по их мнению, тарелочка бараночек за день — это же не еда… За телевизором семечки. Знаете, сколько в семечках калорий? Огромное количество. Семечки, какие-то леденцы.

Почему поправляются те, кто бросает курить? Они говорят: «У меня обмен веществ меняется». Ничего подобного. Это примитивный оральный рефлекс – надо вместо сигареты тянуть что-то в рот. Посмотрите, у тех, кто бросает курить, под рукой постоянно семечки леденцы, печенье. Это все дико калорийно. Поэтому эти перекусы, попутное питание, то, что мы едим, вообще не замечая, – на самом деле серьезная вещь.

Движение. Какая должна быть физическая активность? Любая. Есть такое понятие — аэробная физическая нагрузка. Тоже очень занудное, муторное слово. Что это такое? Это то, что доставляет мышечную радость, то, что доставляет удовольствие. Это не силовые тренажеры и упражнения; не надо штанги таскать, надо просто двигаться. Причем двигаться нужно всем.

Ко мне разные больные приходят, начиная от молодых здоровых людей (тревожных ипохондриков) и заканчивая очень тяжелыми пациентами (с тяжелой сердечной недостаточностью), и каждый пациент спрашивает: «Доктор, скажите, а вдруг я быстро пойду, и у меня сердце остановится?» И тяжелые больные с сердечной недостаточностью тоже спрашивают: «Доктор, а можно мне двигаться»?

Ответ всегда: «Можно!» Нет ни одного состояния, при котором нельзя было бы двигаться (кроме некоторых переломов). Что касается кардиологии, движение в прямом смысле – жизнь. Двигаться надо всем и всегда.

Вопрос, конечно, в объеме этих движений. Если молодой человек может бегать, может прыгать, может на лыжах кататься, в бассейне плавать, то пациент с тяжелой сердечной недостаточностью должен двигаться хотя бы по квартире, хотя бы вставать и нарезать круги по коридору.

Пока человек двигается, он живет. Как только он ложится в постель и не встает, прогноз очень плохой.

Двигаться нужно всем и всегда. Конечно, в зависимости от того, что мы можем себе позволить: кому-то коньки, лыжи, кому-то можно и просто ходить. Сейчас у всех телефоны-смартфоны, в них есть встроенный шагомер. Поставьте себе задачу проходить в день не меньше 10000 шагов. Вечером пришли, посмотрели: ага, 7000 шагов, 3000 не дошел. Все, убрал телефон и пошел круги вокруг дома нарезать. Это очень простые вещи. Если мы не дохаживаем, если мы переедаем – это ключ к развитию этой бляшки.

О курении

Про курение не буду долго говорить. Курение – фактор риска очень мощный, причем очень важно, что нет безопасной дозы выкуренных сигарет. Больные говорят: «Я курю совсем мало». Как у Довлатова: «Я закуриваю, только когда выпью. А выпиваю я беспрерывно. Поэтому многие ошибочно думают, что я курю». Вот представьте: полы помыли, пол чистый, а потом по нему прошел один человек в грязных ботинках – и все, уже не важно, один человек прошел или пятнадцать. Пол уже грязный, его надо мыть заново. То же самое и здесь.

Помните, я говорил, что курение вызывает воспаление? Так вот даже одна сигарета в неделю уже вызывает воспаление. Конечно, чем больше человек курит, тем больше риска, что эта бляшка довольно быстро разовьется. И прогрессирование атеросклероза будет происходить гораздо быстрее.

Следующий вопрос: «А можно ли бросать, если я долго курю?» – «Можно». Можно и нужно. Единственные пациенты, которым мы не рекомендуем отказываться от курения, это пациенты, которым осталось жить меньше полугода. Во всех остальных ситуациях нужно бросать курить.

У меня в памяти очень трогательная история, я ее во второй книжке описал. Дело было летом. Ко мне пришел пациент, пожилой армянин, очень такой ортодоксальный. Он пришел с сыном. Ему было семьдесят пять лет, он пришел ко мне по поводу одышки. Там было все ясно и понятно, буквально три минуты с ним поговорили, я его послушал, у него была тяжелейшая хроническая обструктивная болезнь легких. То, что раньше называли «хронический бронхит курильщика», помноженный на эмфизему. Тяжелейшая легочная недостаточность, когда легкие буквально сожжены. От легких у него осталось процентов пятнадцать.

Я, с одной стороны, понимаю, что по всем мировым рекомендациям единственный способ лечения – это отказ от курения. Это основа. С другой стороны, я понимаю, что сейчас я ему, 75-летнему человеку, который всю жизнь курит, скажу, что надо бросить курить, а он мне скажет: «Да что вы, доктор, я уже столько лет курю. Сколько мне осталось, столько осталось». Как обычно говорят пациенты. И тут вдруг он с непередаваемой интонацией мне сказал: «Хорошо, доктор, если вы скажете, что нужно бросить курить, я брошу. Это без хлеба нельзя, без воды нельзя прожить, а без сигарет можно».

Он действительно бросил курить. Человек со стажем курения около семидесяти лет, который курил с детства, курил много, действительно бросил курить. Можно бросить курить. Для того, чтобы бросить курить, очень часто нужна мотивация. Но, к сожалению, это может быть отрицательная мотивация – болезнь, первый инфаркт. Серьезной мотивацией, особенно для мужчин, становится смерть друзей, одноклассников. Они жутко напуганы, прибегают, говорят: «Слушай, меня ничего не беспокоит, но мы вчера встречались с одноклассниками, и мой друг, с которым мы вместе пили, ели, курили, оказывается, уже умер. Может быть, я тоже завтра…».

А бывает мотивация положительная. Рождение ребенка, рождение внука – это положительная мотивация. Курение – это наркомания, очень мощная зависимость. Я в данном случае абсолютно поддерживаю все самые агрессивные, репрессивные, непопулярные меры, которые принимает наше государство, это одно из немногого, в чем я наше государство поддерживаю – в воинственной части табачного законодательства. Это война не на жизнь, а на смерть. На войне с курением все средства хороши. Да, они не популярные, в чем-то репрессивные, запрещают курить, штрафуют, но это надо делать во имя здоровья тех, кто придет нам на смену. Курение — один из мощнейших модифицируемых факторов риска, это то, что, к сожалению, в среднем в популяции сокращает продолжительность жизни на десять лет.

Теперь о холестерине. Вы заметили, что мы по порядку обсуждаем основные факторы фундамента. Очень часто считают, что если холестерин высокий, то надо посидеть на диете. Раньше как бывало? Приходит пациент к врачу. Врач смотрит анализ и говорит: «Батенька, что-то у вас холестеринчик высоковат». Пациент говорит: «Да, но у меня он все время такой высокий». Врач говорит: «Вам надо на диете посидеть». Больной говорит: «Да-да, я посижу, конечно». И разошлись. И вроде как медицинская помощь оказана. На самом деле вы понимаете, что ни на какой диете он сидеть не будет. Вообще диета – слово очень плохое.

Высокий холестерин — ошибка природы?

Диета – это все-таки калька с английского, diet обозначает немного другое, это образ питания. В русском языке существительное «диета» управляется глаголом «сидеть», а раз можно сесть на диету, то можно и встать с диеты, что обычно и происходит. Мы вообще не используем слово «диета» в общении с пациентами. Если нужно менять образ питания, снижать количество углеводов и жиров, то это постоянно надо делать, а не по принципу “ посидеть, а потом встать”.

Но проблема даже не в этом. Проблема в том, что холестерин синтезируется в организме. Надо понять и принять простую и важную вещь: Даже у человека абсолютно “травоядного”, который мясо видел только в детской книжке на картинке, может быть очень высокий уровень холестерина. От того, как мы едим, холестерин зависит всего лишь на 20%. На 80%холестерин зависит от того, как настроены наши системы синтеза. Холестерин синтезируется в печени под воздействием ферментных систем, которые в свою очередь обусловлены генетически.

Пациенты сразу задают вопрос: «А это что означает? У меня что-то не так с печенью»? Нет, это не значит, что что-то не так с печенью. Просто у тебя такая наследственность. Как правило, у таких пациентов прослеживаются ранние сердечно-сосудистые смерти в семье либо ранние сердечно-сосудистые заболевания.

Но тут возникает вопрос: зачем мать-природа нас так устроила? Такой высокий холестерин — это что, ошибка природы? Нет, это не ошибка природы. Я вчера вернулся из Женевы, там был европейский липидологический конгресс, и был задан вопрос по поводу особых регуляторов холестерина. Зачем они нужны, если мы с ними боремся в XXI веке? Мы что, с природой боремся? Нам матушка природа сделала ферментные системы, чтоб холестерин синтезировался, а мы с ним боремся. На что один из ведущих европейских профессоров-липидологов сказал: «Дело в том, что матушка-природа нас не создавала для того, чтобы мы сидели в этом зале, ездили на метро, мы должны были за мамонтами гоняться и от саблезубых тигров убегать.

У древнего, первобытного человека уровень физической нагрузки был колоссальным. Вот тогда ему нужен был высокий холестерин.

Сейчас он нам абсолютно не нужен, потому что мы его не расходуем. У нас сейчас нет и не может быть в принципе той физической нагрузки, какая была десять тысяч лет назад».

Препараты для снижения холестерина

Теперь поговорим об одном из самых спорных с точки зрения пациента вопросов — о холестериноснижающих препаратах, которые многие из вас знают не понаслышке, о «статинах» — препаратах, которые вам назначают для снижения холестерина, а вы всячески от них отбрыкиваетесь.

Почему-то ни одна группа лекарств не окружена таким количеством предубеждений, как холестериноснижающие препараты. С одной стороны, я понимаю почему: потому что холестерин не болит. Очень не хочется принимать препараты, которые никак не влияют на качество жизни. Пациенты говорят: «Вот я буду принимать эти таблетки, что я должен почувствовать?» Ничего не должны почувствовать, абсолютно ничего. Разумеется, статины должны назначаться по показаниям, а не всем подряд. Так вот если мы “попадаем” в эти показания, если назначаем препараты оправданно, то основным “побочным эффектом” будет то, что вы будете жить дольше, снизится смертность и правительству придется дольше платить вам пенсию.

Это основной побочный эффект статинов: увеличивается продолжительность жизни, снижается смертность.

Таким образом, это препараты, которые совершенно не влияют на качество жизни, не влияет на симптомы, но увеличивает продолжительность жизни. Иногда возражают, что ведь холестерин организму нужен, из него синтезируются все стероидные гормоны, он идет на построение клеток (хотя там не холестерин, а другие жиры идут – фосфолипиды, но это не важно). Но дело в том, что реально нам нужно очень немного холестерина. Сколько бы мы в экспериментах ни снижали холестерин до очень низкого уровня (сейчас научились снижать его очень-очень низко), все равно люди живут дольше. Нижней границы нормы не существует.

Следующий вопрос – по поводу безопасности этих препаратов. На самом деле большинство людей переносят их совершенно нормально. Часто возникают вопросы по поводу печени. Меня всегда удивляет: как водку пить – никого не волнует, что будет с печенью, а как только назначаешь статин: «А что у меня будет с печенью?» Да ничего не будет. И с почками точно не будет ничего. Наоборот, что касается почек – эти препараты являются нефропротекторами, то есть они защищают почки. Эти препараты в принципе обязательны к назначению, например, при диабете с заболеванием почек, даже при почечной недостаточности. На почки они действуют только хорошо.

Иногда бывают боли в мышцах. Но у нас есть алгоритмы, как с этим справляться: надо менять препараты, надо использовать минимальные дозы. Впрочем это не часто бывает. Иногда вспоминают про, говоря медицинским языком, когнитивные нарушения, говорят, что, якобы, статины увеличивают риск развития деменции (слабоумия). Я все пытался найти первоисточник этих сведений, но чаще всего первоисточник – это какие-то научно-популярные публикации, которые непонятно чьему перу принадлежат.

Я всегда отвечаю таким образом: мне, видимо, на роду было написано стать кардиологом – у меня в очень раннем возрасте умерли от заболевания сердца два очень близких мне человека. Мой отец умер в шестьдесят лет от инфаркта миокарда, а моя тетя умерла в пятьдесят семь лет от инсульта, она болела очень тяжелой гипертонией. Отец умер, когда я учился в школе, тетка умерла, когда я учился в институте. И я понимаю, что если бы я тогда был таким умным, как сейчас, или если это бы было сейчас, их было бы можно спасти. Эти смерти совершенно точно можно было бы предотвратить. Если бы мы в 1990-е годы располагали теми возможностями, тем арсеналом лекарственных препаратов, теми мозгами, которые у нас есть сейчас!

Поэтому мне, наверное, было суждено стать кардиологом. У моей тети остался муж, который жив до сих пор, причем он старше нее, ему сейчас уже восемьдесят лет. Я вырос, стал доктором, я его лечу. Все эти годы он получает лекарства от давления, от холестерина. Да, сейчас ему восемьдесят лет, у него действительно есть когнитивные нарушения, нарушение короткой памяти, как это бывает в таком возрасте.

Но кто-нибудь может меня упрекнуть, что я ему назначил статин? Я ему дал возможность дожить до восьмидесяти лет, и эти изменения соответствуют возрасту, ничего не свидетельствует о том, что они возникли на фоне терапии статинами. Просто эти препараты позволяют дожить до этого возраста, до этих изменений. Еще в одном исследовании обнаружили, что статины увеличивает риск возникновения катаракты, на что мой коллега липидолог-кардиолог говорит: «Слушайте, вы что, хотите, чтобы ваш дедушка лежал в гробу, но с ясными прозрачными глазами или чтобы он все-таки жил, но соперировался по поводу катаракты?» Надо понять, чем мы рискуем.

Основной побочный эффект холестериноснижающих препаратов – это продление жизни.

Но я еще раз говорю: это не значит, что надо их давать всем с пеленок. Избыточная терапия – это тоже плохо. На все есть свои показания.

Нет, на давление они не влияют никак. Хотя при гипертонии они часто назначаются именно потому, что чем больше “блоков в фундаменте”, тем прочнее будет стоять атеросклероз. Давлени?