Ответственности как компании «Боинг» в результате аварии получил похоронили

Oднaкo винa вряд ли был oдин экипaж. Рeшeния пo Бoингу, в тoм числe рискoвaнныx вaриaнтoв дизaйнa и нeиспрaвный oцeнки бeзoпaснoсти, тaкжe спoсoбствoвaли aвaрии нa рeйс Турeцкиx aвиaлиний. Oднaкo гoллaндский Сoвeт пo бeзoпaснoсти, кoтoрыe были исключeны или прeумeньшить критику прoизвoдитeль в свoeм итoгoвoм дoклaдe пoслe буксирoвки oт aмeрикaнцeв, кoтoрыe включeны Бoинг и фeдeрaльныx oргaнoв бeзoпaснoсти, дoкумeнты и интeрвью пoкaзывaют. Oбзoр Нью-Йoрк Тaймс дoкaзaтeльств oт aвaрии 2009 гoдa, нeкoтoрыe из ниx рaнee нe публикoвaвшиeся, выявляeт пoрaзитeльныe пaрaллeли с нeдaвними aвaриями и сoпрoтивлeниe кoмaндa aмeрикaнцeв пoлнoгo прoвeтривaния вывoды, кoтoрыe впoслeдствии oкaзaлись aктуaльны нa мaксимум. В 2009 и Мaкс-трaнспoртныx прoисшeствий, нaпримeр, выxoд из стрoя oднoгo дaтчикa, причинeннoгo систeм зaжигaния, с кaтaстрoфичeскими рeзультaтaми, и Бoинг нe прeдстaвили пилoты с инфoрмaциeй, кoтoрaя мoглa бы пoмoчь им рeaгирoвaть нa нeиспрaвнoсти. Рaнee нeсчaстный случaй “прeдстaвляeт тaкиe дoзoрнoгo сoбытия, кoтoрыe никoгдa нe принимaли всeрьeз”, — скaзaл Сидни Дeккeр, экспeрт пo aвиaциoннoй бeзoпaснoсти, кoтoрым былo пoручeнo Сoвeтoм пo бeзoпaснoсти Нидерландов для анализа сбоев. Исследование доктора Деккера обвиняемого Боинг, пытаясь отвлечь внимание от собственных “недостатки конструкции” и другие ошибки “вряд ли заслуживают доверия” заявлениями, что напутствовал пилотов быть более бдительными, согласно копии рассмотрены раза. Голландская комиссия отказалась от планов опубликовать его, по словам доктора Деккера и еще один человек со знанием своего обращения. Пресс-секретарь голландского совета сказал, что это не было обычным для публикации экспертных исследований и решение доктора Деккера было принято исключительно Советом. В то же время, голландский Совет по удалены или изменены результаты в своем докладе ДТП о проблемах с самолетом, когда же американская команда весил. Совет также вставлены высказывания, некоторые почти дословно и без указания авторства, написанный американцами, которые сказали, что некоторые ошибки пилота не было “правильно отметил”. Ссылки на выводы доктора Деккера в заключительном докладе были кратко, четко не написано и не достаточно освещены, по данным многочисленных специалистов по авиационной безопасности с опытом работы в исследования аварий, кто читал оба документа. Один из них, Дэвид Вудс, профессор Университета штата Огайо, который служил в качестве технического консультанта для Федерального управления гражданской авиации, говорит о падении турецкой авиакомпании “нужно было разбудить всех”. Некоторые параллели между этой аварией и последние из них заслуживают особого внимания. Боинг проектных решений на максимум и самолет, участвующие в 2009 авария — 737 НГ, или следующего поколения — позволило мощный компьютер команду, которая будет вызвана один неисправный датчик, хотя каждый самолет был оснащен двумя датчиками, как сообщает агентство Bloomberg, в прошлом году. В два максимум аварий, датчик измерения плоскости углом к ветру побудило управления полетом компьютер, чтобы подтолкнуть ее носом вниз после взлета; на турецкие авиалинии рейсы, высоте датчик вызвал другой компьютер, чтобы сократить скорость самолета перед посадкой. Боинг был определен до 2009 года, что если датчик неисправен, экипаж бы быстро распознать проблему и не допустить самолет до сваливания — так же предположение о Pilot поведения Макса. А так как с недавних аварий, Боинг не включили в НГ ручных операций, которые помогли бы пилотам реагировать, когда датчик не удалось. Даже исправить теперь предлагается максимальная имеет сходство с прошлым: после авиакатастрофы под Амстердамом, Ф. А. А., необходимые авиакомпании для установки обновления программного обеспечения на НГ, что по сравнению данных с самолета двух датчиков, а не полагаться только на один. Изменение программного обеспечения Боинг разработала для Макса и сравнивает данные с двух датчиков. Критически, в случае с НГ, Боинг уже разработали программное обеспечение Fix задолго до крушения самолета Турецких авиалиний, в том числе на новые самолеты, начиная с 2006 года и предлагает его в качестве дополнительного обновления на сотни других самолетов. Но для некоторых старых самолетов, в том числе и тот, который разбился недалеко от Амстердама, обновление не будет работать, и Боинг не разрабатывать совместимую версию после аварии. Голландские следователи считают это “замечательное”, что Боинг авиакомпании оставили без возможности получить гарантию для некоторых старых самолетов. Но при рассмотрении проекта отчет об аварии, по которой американцы возражали на заявление, согласно приложению финальную версию, написав, что изменение программного обеспечения не было необходимости, потому что “отсутствие недопустимого риска были определены.” Компания GE Aviation, которая купила компанию, которая сделала компьютеры с более старыми реактивными самолетами, а также предположил, удаление или изменение приговора. Голландский Совет удалена фраза, но так критиковать Боинг не делать больше, чтобы предупредить пилотов о проблеме датчика. Доктор Вудс, который был советником-кандидат доктора Деккера Д., заявил, что решение исключить или преуменьшать основные выводы исследования позволили Boeing и американских регуляторов на проведение “самого узкого возможного изменения”. Проблема с одним датчиком, сказал он, должны были разубедить Боинг от использования аналогичной конструкции в Макс. “Эти аварии задействованы принципиально разные системы входа и фазы полета”, — сказали в компании. Спросил про свое участие с докладом голландской авария, Боинг сказал, что это “типичные и решающее значение для успешного расследования по Боингу и других производителей сотрудничать со следственными органами”. Джо Sedor, н. Т. С. Б. чиновник, который возглавлял американскую команду, работающую на турецкие авиалинии расследование, сказал, что ничего необычного в следственные органы для внесения изменений в отчет после получения обратной связи или для американской безопасности должностных лиц, чтобы совместно представить свои замечания с Боингом. Г-н Sedor теперь контроль за деятельностью н. С. Т. Б. На Макс падает. Он признал, что зависимость от одного датчика был фактором в обоих случаях, но предупреждает, ориентируясь на него. “Каждый из этих несчастных были сложные и динамичные события с многих факторов”, — сказал он. “Кипит их просто количество входов игнорирует многие, многие другие вопросы, которые отличают их.”
А. Ф. А., в своем заявлении также отметил “уникальное стечение обстоятельств” вокруг каждой аварии. “Рисование широкие связи между ДТП с участием различных видов чрезвычайных ситуаций упрощает то, что, по определению, сложная наука”, — сказал он. Агентства, а также участие американской команды в голландской следствия, отказались сообщить, будут ли уроки из турецких авиалиний аварии учтены его решение заверять максимум, который был утвержден к полету в 2017 году и стала самым быстро продаваемым самолетом в истории компании Boeing. Но старший Ф. А. А. чиновник, который не был уполномочен говорить публично, похвалил исследование доктора Деккера и сказал, что она выявила важные вопросы, которые не получали достаточно внимания со стороны общественности. Чиновник указал на сходства, такие, как зависимость от одного датчика — между крушением Турецкие авиалинии и максимум аварий. Пресс-секретарь нидерландского совета, Сара Vernooij, сказал, что это была обычная практика, чтобы вносить изменения в проекты докладов в ответ на внешние замечания, но она отказалась решать конкретные изменения. Других компаний и государственных органов, участвующих в расследовании, как, например, французская фирма, которая делает датчики и Совета безопасности полетов страны, также представили свои замечания, но американское представление было самым обширным. Г-жа Vernooij заявил голландский агентство рассматривает исследование Деккер в качестве конфиденциальной. “Части соответствующей комиссией, были использованы при написании заключительного отчета”, — сказала она. Фокус на пилотов
Утром февраля. Первый офицер направлял самолет к взлетно-посадочной полосе 18Р, вызывая изменения его скорости и направления. Он был новичком в самолет Боинг, так что экипаж был третий пилот, капитан, бывший турецкий офицер ВВС с 13-летним опытом полета самолета. Из-за указаний из управления воздушным движением, экипаж должен был выполнить маневр, который может быть сложным: замедление при спуске быстрее, чем обычно. Им занимается компьютер, который управляется тягой двигателя, известный как автомата тяги, чтобы помочь регулировать падение скорости. Как самолет снизился до 1000 футов, пилоты еще не завершили контрольный посадки. Строгое соблюдение процедуры на самолет означало бы, кружили вокруг на еще одну попытку, но нарушения были обычным делом при занятой ВПП, позже следователи установили. Около минуты спустя, с самолетом примерно в 450 футов, контроль пилотов палочки затрясся, предупреждая о надвигающейся ларек. Струя слишком сильно замедлился. Сразу же, один из пилотов нажал рычаг тяги вперед, чтобы набрать скорость, но когда он отпустил, компьютер командовал его простоя. Капитан вмешался, отключение автомата тяги и установка тяги рычаги на максимум. К тому времени, было уже слишком поздно. Самолет погрузился в поле, менее чем в миле от аэропорта. Трех пилотов, еще один член экипажа и пять пассажиров погибли. Голландские следователи установили, что причиной неисправности был датчик на наружные измерения высоты полета самолета. Датчик было ошибочно указано, что самолет был всего в нескольких шагах от приземления, побуждая компьютер на холостом ходу двигателей. За 70 секунд, автомата тяги сделал то, что экипаж предназначен: стабильно режет скорость самолета. Но пилоты не заметили, что компьютер не выдерживать заданную скорость, когда она была достигнута; вместо этого он продолжал замедлить самолет вниз. Пилоты поняли, что произошло только тогда, когда штурвал завибрировал. Пилоты, которые считают следователи были озабочены контрольный посадки, также пропустил несколько предупреждений, что автомата тяги барахлит. Выводы нидерландского совета направлена на решение не прерывать посадку, неспособность признать опасность падения скорости и неправильная реакция на тряску ручки управления, возможно, из-за недостаточной подготовки. По просьбе американской команды, возглавляемой Н. С. Б. Т., голландский добавлены комментарии, что дополнительно подчеркивается виновности пилотов. Окончательный отчет, к примеру, входит новая заявление о том, что отругал капитан, говоря, что он мог бы использовать ситуацию, чтобы научить первым офицером “урок” на следующий протокол. В своих комментариях, во многом отражены в приложении, американцы обратились критика Боинг в проекте доклада. Описание процедуры Компании для мониторинга и устранения потенциальных проблем безопасности был “технически неверна, неполна и слишком” упрощенно, они написали. В ответ на это совет вставлен описание программы безопасности компании Boeing написана американцами и заявление о том, что подход «Боинг» был более жестким, чем требования Ф. А. А.. Проект также сослался на исследования, которые обнаружили, что это было общим для комплексной автоматизации путать пилотов и предложил проектирования и улучшения подготовки. Исследования, говорится в проекте, включены исследования “сам Боинг”. Американцы возразил, сказав, что заявления “искажать и упрощать результаты исследований”. В своем заключительном докладе Совету удалил Боинг ссылка. Когда голландский Совет объявил о своих выводах в ходе пресс-конференции, его председатель сказал: “пилоты могли бы предотвратить это”. Недостающую Информацию
Совет по безопасности Нидерландов был также сдан анализ доктора Деккера аварии, в которой прикладной инженерной дисциплины, известной как человеческий фактор. Как самолеты стали полагаться на сложных компьютерных систем, исследователи и следователи определили проектирования и учебных практик, которые могут сделать ошибку пилота реже. Доктор Деккер, затем профессором в Швеции, которые были исследованы другие серьезные сбои и работал часть времени летать на 737, признал роковых ошибок пилоты Турецких авиалиний в своем 129-страничное исследование. Но он также обнаружил, что Боинг возложена большая ответственность. И его роли в исследовании был приведен в приложении к докладу комиссии. В исследовании, доктор Деккер отчитал Боинг при проектировании автомата тяги, чтобы полагаться только на один из двух датчиков измерения высоты. Это решение, он написал, ушел “один-провал путь в место,” растет риск того, что одна ошибка может привести к катастрофе. За пять лет до крушения Турецкие авиалинии, Боинг было известно, что сбой в работе датчика может поработать на холостом ходу двигатели неправильно, но компания решила, что это не было беспокойство безопасности, голландские следователи писал. После получения сообщения о автомата тяги осечек, которые не приводят к авариям, в комиссию по расследованию Боинга определено, что если возникла неисправность, пилоты бы признать и вмешаться. Если они отличаются более чем на 20 футов, автомата тяги не сможете неправильно холостых оборотах двигателей. Защита была в 2006 году, но не работать на некоторых моделях 737 НГ, как турецкий самолет авиакомпаний, которые использовали автомата тяги компьютер, выполненный в другой компании. После аварии 2009 года Boeing разработала версию обновление совместимо с теми компьютерами, и Ф. А., необходимые авиакомпании для его установки. Кабинете Деккер обнаружил, что еще одно решение по Boeing — оставить важную информацию из ручных операций — также затруднено пилотов Турецких авиалиний. На 737 NG имеет два параллельных компьютеров и датчиков, один на левой стороне самолета и один справа. Большую часть времени, только один набор находится под контролем. На рейс Турецкие авиалинии, система справа была под контролем. Пилоты признал недостоверными показания высоты и отметил, что они идут от датчика на левом. То, что пилоты не могли знать, что компьютер, контроль тяги двигателя всегда опирался на левый датчик, даже если элементы справа летели в самолете. Что критически важной информации нигде не должны быть найдены в руководстве пилотами Боинга’, доктор Деккер узнал. Эрик ван дер Лели, на 737 НГ пилота и инструктора для европейских авиакомпаний, которые учились под руководством доктора Деккера, сказал, что раз он еще не знал про эту особенность конструкции, пока он читал текст исследования. “Я уверен, что никто или почти никто из 737 летчики знали это”, — сказал он. Когда проект доклада критикуют «Боинга» не дают пилотам информацию, которая, возможно, помогла предотвратить аварию, американцы не согласились, ссылаясь на общие направления из учебного пособия и запись, “Боинга так и давать необходимые рекомендации для летного состава.” Самолет “легко восстановить” если бы пилоты следовали правильным процедурам, они сказали. В своем заключительном докладе комиссия сохранил свой общий вывод, но смягчил некоторые формулировки. Боинг позже аналогичную оценку на 737 Макс. Компания не проинформировала пилотов о новой автоматизированной системе, что привело к смертельной аварии, препятствуя их способности противодействовать его ошибочных команд, следователи определили. По всему, окончательный доклад Совет по безопасности Нидерландов упоминал некоторые из выводов доктора Деккера, но эксперты по авиационной безопасности, кто читал его исследования, сказал системных вопросов, которые он поднял уделяется слишком мало внимания. Например, в докладе отмечено, дизайн бзик, не включенными в инструкции, она сделала это лишь кратко на фоне другой технической документации, а значение неясно. ‘Отказ от ответственности’
Сегодня столкнулся с такой общественный резонанс по максимальной сбои и требует реформ, «Боинг» и Ф. А. А. договорились, что больше внимания должно быть уделено инженерной дисциплиной доктор Деккер применяются в своем исследовании. Как н. Т. С. Б. и группа международных экспертов установила, что «Боинг» и Ф. А. А. не в достаточной степени включены уроки от этого человека-факторы научных исследований при разработке и аттестации Макс. Но хотя исследования была вокруг в течение десятилетий — с Ф. А. исследование рекомендуется в 1996 году, что промышленность и регулирующие органы принять подход, основанный более легко расследованию авиационных происшествий, как правило, сосредоточены на ошибки пилота при сведении к минимуму или игнорирование системных факторов, таких как дизайн и учебных проблем, говорят эксперты. “Это очень легко свалить все на погибших летчиков и говорят, что это не имеет ничего общего с нашими неправильно спроектированная система,” сказал Шон Pruchnicki, который преподает в Государственном Университете штата Огайо и работал о расследованиях несчастных случаев для Ассоциации линейных пилотов. Доктор Pruchnicki, который изучал под руководством доктора Деккера, сказал, что он участвовал в многочисленных исследованиях, в которых эксперты человеческие факторы были в значительной степени проигнорированы. “Это просто становится неприятно, потому что мы продолжаем иметь те же типы аварий”, — сказал он. Доктор Вудс, штата Огайо профессор, который посоветовал Ф. А. А., написал письмо коллегам вскоре после первого 737 MAX будут аварии, в октябре 2018 года, в Лев авиаперелет 610, в которых погибло 189 человек через несколько минут после взлета из Джакарты, Индонезия. Первоначальные детали, он написал, указал, что он является автоматизация срабатывает катастрофы вроде тех, что он и другие были изучены на протяжении почти 30 лет. Он сослался на исследования с 1990-х годов и указывал на краш Турецкие авиалинии. “Что такая ситуация продолжалась так долго без серьезных действий не как инженерное должен работать”, — написал он. После второго Макса аварии — в марте 2019 года, из Эфиопских Авиалиний 302, погибли все 157 человек на борту вскоре после взлета из Аддис-Абеба — доктор Вудс сказал в интервью, “я был потрясен.”
“Это такая неспособность брать на себя ответственность”, — сказал он. “Мы не должны позволить этому случиться”.