Страховой эксперт Леонова: от стоматологии в ДМС часто разочаровываются

Стоматологию ожидают чаще других услуг в ДМС, однако страховая стоматология устроена гораздо проще и жестче, чем кажется сотрудникам: она покрывает только ограниченный набор услуг. О нюансах такого страхования "Газете.Ru" рассказала Галина Леонова, директор по личному страхованию брокера Mains.

По ее словам, в страховую стоматологию обычно включен ограниченный перечень базовых процедур — и это нередко становится сюрпризом уже в кабинете врача.

"Типичный пример покрытия — неглубокий кариес и лечение зуба при условии, что разрушение коронковой части не превышает 50%. Этот объем всегда оценивает врач во время первого приема. И здесь важно: оценка делается по клинической картине. В стандартный набор услуг обычно входят лечение неглубокого кариеса, пломбирование светоотверждаемыми материалами, анестезия, диагностика (включая рентген), а также гигиенические процедуры. Часто в программу включают профессиональную чистку (например, Air Flow 1-2 раза ежегодно). В отдельных случаях предусмотрено лечение каналов в пределах стандартов", — объяснила она.

Самое важное правило страховой стоматологии звучит просто: все, что связано с разрушением коронки зуба более чем на 50%, не является страховым событием.

"Дальше начинается зона протезирования. А протезирование почти никогда не входит в ДМС. К этой категории могут относиться и дополнительные материалы, которые используются при лечении зуба. Например, прокладки, которые используются при пломбировании. В ряде программ такие позиции тоже не покрываются", — поделилась эксперт.

Причина разочарования обычно одна и та же. Сотрудник видит слово "стоматология" в полисе, слышит о ней от HR или страховщика, но не читает раздел с ограничениями. После столкновения с реальностью в кабинете врача возникает логичный вопрос: зачем нужна такая опция? И это системная проблема рынка.

"Дополнительный фактор — коммуникация со стороны работодателя. Если HR-специалист или человек, отвечающий за ДМС, некорректно объясняет условия программы, ожидания сотрудников становятся еще выше. И тогда негатив направлен и на страховую, и на компанию", — отметила брокерный эксперт.

Есть еще одна причина, почему стоматология в ДМС вызывает столько вопросов. Большинство застрахованных — это люди в возрасте от 30 до 40 лет. А именно в этой группе основные стоматологические проблемы лежат глубже, чем поверхностные кариесы. Чаще всего людям требуется протезирование, восстановление зубов, коронки, имплантация. То есть то, что ДМС почти никогда не покрывает.

"И здесь мы снова возвращаемся к конфликту ожиданий и реальности: у человека реальная потребность — дорогая стоматология, а страховой продукт рассчитан на базовые процедуры", — отметила специалист.

В среднем по Москве включение стоматологии в коллективный полис может начинаться от 3,5-5 тысяч рублей на человека в год. Если в программу добавляются дорогие клиники, стоимость резко увеличивается — на десятки тысяч рублей, а в премиальном сегменте может расти практически без ограничений.

"В регионах стандартная стоматология часто стоит дороже. Там цена может начинаться от 6-7 тысяч рублей и в среднем доходить до 9 тысяч. Причина проста: потребление услуги выше. В отдельных случаях стоимость может достигать сотен тысяч рублей, если речь идет о премиальных клиниках и специфических условиях", — поделилась Леонова.

Ограничения в стоматологии — не прихоть страховых компаний. Страховщик — финансовая организация, которая работает по модели риска и прибыли. Стоматология в принципе может быть бесконечной по объему и стоимости. Если бы программы покрывали все, то страховой тариф стал бы неподъемным.

"Когда компания ищет способы оптимизировать бюджет ДМС, стоматология действительно оказывается одним из первых блоков, который имеет смысл пересматривать. Здесь часто допускают другую ошибку: начинают сокращать стационар. Между тем обычная стоимость одной госпитализации — сотни тысяч рублей. Это несопоставимо с ценой базовой стоматологии", — заявила эксперт.

Поэтому при оптимизации бюджета стоматология часто становится более логичным объектом для пересмотра, чем стационар или госпитализация. Особенно если сотрудники воспринимают ее как панацею, а фактически получают только ограниченный набор услуг.

"Стоит ли включать стоматологию в ДМС? Однозначного ответа здесь нет. Стоматология в ДМС может быть полезной, если сотрудникам достаточно профилактики и лечения простых случаев, а в программе есть достойные клиники. При включении опции критично заранее объяснять сотрудникам границы программы — иначе стоматология становится источником постоянного разочарования", — считает Леонова.

Стоматология в ДМС — это не все включено, а строго ограниченный набор услуг, рассчитанный на поверхностные проблемы и профилактику. Чтобы избежать негатива, важно не только правильно выбирать опцию, но и честно объяснять сотрудникам, как она работает. И тогда стоматология станет нормальным, понятным инструментом, который помогает даже в рамках своих ограничений, резюмировала она.