Горизонты онкопомощи (лекция)

В Москве при поддержке Фонда Росконгресс и телеканала "Доктор" 4-5 октября прошел X форум VESTIFINANCE, который продолжил серию выступлений известных российских экспертов на тему "Следующие 20 лет". Юбилейный Форум был посвящен одной из самых значимых для каждого человека тем – здоровью и развитию медицины будущего. Новые средства лечения рака, будущее фармацевтики, клонирование человека и редактирование ДНК, выращивание органов и тканей - эти и другие вопросы были подняты на форуме. Главный онколог Министерства здравоохранения РФ, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Андрей Каприн поделился опытом борьбы с данной проблемой в мире и рассказал как устроена структура онкологической службы в России. Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологии обусловлены устойчивой тенденцией роста заболеваемости во всем мире, которая и в обозримом будущем продолжит нарастать, что объясняется рядом субъективных и объективных причин - постарением населения, экологическими, экономическими и другими факторами. Увеличение продолжительности жизни ведет за собой рост статистических показателей заболеваемости онкологическими заболеваниями. Это демографическая проблема, ее не надо скрывать, наоборот, улучшение диагностики и точности статистики — это показатель качества работы онкологической службы. В статистике Globoscan можно сравнить заболеваемость и смертность населения разных стран от злокачественных новообразований. «Грубый» показатель – это всё население без учета возраста, вся популяция страны. А вот стандартизованные показатели – это уже достаточно молодые люди, трудоспособный возраст, определённая популяция. И здесь видно достаточно низкую заболеваемость, которую надо отслеживать. На заболеваемость влиять никак нельзя, но чем раньше выявляется рак, тем выше показатель заболеваемости. А если мы хотим, чтобы наши пациенты доживали до 80+, то пул онкологических пациентов должен увеличиваться. Сейчас, к примеру, в Дании, стране с нормальной экологией, на 100 тыс. населения заболеваемость на 100 человек больше, чем у нас. Этого не может быть: значит, мы пока недовыявляем примерно 50-60 человек на 100 тысяч населения. Резюме: заболеваемость мы сократить не можем, а смертность – обязаны. В последние годы в России заболеваемость растет, мы вышли на весьма приличные цифры, порядка 425 случаев на 100 тыс. населения. В той же Дании и некоторых скандинавских странах – свыше 500 на 100 тыс. населения. Что сейчас происходит у нас и что происходит в мире? Государство поставило задачи перед всем здравоохранением: к 2024 году снизить смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тысяч человек, увеличить охват населения профилактическими медосмотрами с 40 до 70 процентов. Удельный вес злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях, довести до 63 процентов, а долю онкобольных, состоящих на учете 5 и более лет, до 60 процентов. Все это возможно только при повышении доступности онкопомощи и ее качества. Для этого, кроме нашей программы, разработано еще несколько федеральных проектов: по обеспечению медучреждений квалифицированными кадрами, развитию исследовательских центров, внедрению инновационных технологий, по созданию единого цифрового контура в медицине, который, как нам обещали в правительстве, начнут выстраивать именно с онкологии. А главным отличием от традиционного подхода является доклиническое выявление заболеваний и комплекс профилактических мер. Для того, чтобы контролировать уровень заболеваемости и определить лечебную базу, были разработаны контрольные показатели пяти индикаторов качества онкологической службы. Согласно этому паспорту, мы должны знать, сколько и в каких регионах есть или нужно диагностических аппаратов, какова вооруженность онкологических диспансеров, каков кадровый состав, текучка, миграция и т.д. Необходимо накопление контингента наблюдаемых пациентов, которых нужно диагностировать на ранней стадии, вести 5-10 лет. Снижение смертности от болезней системы кровообращения тоже важная задача. Во всем мире онкологические заболевания на первом месте среди причин смертности. Лишь в России и Германии пока лидируют сердечно-сосудистые заболевания. Сейчас в нашей стране создаются сосудистые центры, начинаем заниматься экстренной сосудистой помощью. Но есть ряд проблем, которые надо преодолеть, в числе которых – доступ в некоторые регионы с низкой плотностью населения, куда трудно добираться. Но, стоит отметить, очень многое сделано - дисциплина улучшается, есть отчётность, цифровые показатели. Что касается обеспечения больных препаратами – фирмы-производители лекарств должны планировать свою работу. Торги объявляются, но не все компании готовы выйти на нужные нам объемы производств. Информатизация онкологической службы – важный пункт. Мы сейчас оказываем круглосуточные консультации, к нам обращаются по телемедицине, но некоторые регионы надо стимулировать. Многие врачи стесняются, потому что, чтобы представить правильно материал, нужно хорошо знать проблемы и рассказать о них в ходе телемедицинской консультации. На этом слайде красным выделено то, что новое появляется в онкологической службе. Например, работают курирующие специалисты, которые должны оказывать консультации и мы должны влиять вертикально на регионы. Тут тоже большая сложность, потому что, к сожалению, пока что, руководитель НИЦ или главный специалист не влияет на назначение главного внештатного специалиста. Всё-таки, онкология - дисциплина военная и мы должны представлять, кто встанет главным внештатным специалистом. Надеемся, что это сейчас будет иметь значение, потому что селекторные совещания, подчёркивают ведущую роль главного внештатного специалиста. Сейчас сообществам даются очень большие полномочия. За рубежом они давно уже есть. Например, только профессиональное сообщество может лишить доктора возможности частной практики за нарушение каких-то деонтологических правил. Мы сейчас готовим клинические рекомендации, по которым мы должны работать. По таким гайдлайнам работают и за рубежом, но их рекомендации не очень годятся для России, их надо адаптировать к тому или иному региону. Такие вопросы тоже должно решать сообщество. В Великобритании - очень точная специализация. Например, известный центр в Лидсе занимается только радиологией. Врачи будут прилагать все усилия, чтобы попавший к ним пациент не выбрал какие-то альтернативные методы лечения, сменил лучевую терапию, например, на хирургию, которой занимаются уже в другом центре. Например, для лечения предстательной железы существует пять видов лечения. Брахитерапия является одним из лучших, но многие хирурги так не думают, считая, что самое радикальное лечение - хирургическое. Но если вы попали в Лидс, то вам проведут брахитерапию. Вы появитесь в рандомизированном исследовании по лучевой терапии. Да, и ещё очень интересно, если вы оплатили ДМС на предприятии и переходите на другую работу в Великобритании, то деньги не возвращаются, они остаются в фонде этого предприятия. Вы эти 600 или 700 фунтов выплатите опять по новой. В Германии плохо с учётом. Например, есть регионы, которые не дают никакого материала по статистике. Они просто решили, что они будут вести госпитальные регистры и свою статистику. В Германии вся онкологическая служба располагается в больших университетских клиниках. В Германии создаются специализированные центры есть несколько простат-центров, лёгочных центров и т.д. И всё равно это работает на базе больших университетских клиник с хорошим образованием. В Японии всё пронизано медцентрами, огромное количество лучевых установок, протонных, ионных центров. В этой стране также действуют законы бизнеса - за больным идут деньги. То есть, если пациент получит хирургическое лечение, то лучевые терапевты ничего не получат. Поэтому, мы настаиваем на позиции не раздельных центров, а больших клинических центров. Чтобы больной не потерялся после одного из этапов лечения. Должно быть комбинированное комплексное лечение и больной должен быть в одной клинике. Но в Японии очень сильная программа по развитию онкологической службы и японцы очень чётко исполняют все программы скрининга. В Токио расположен национальный центр с чёткой вертикальностью. Знают, кто главный онколог, кому подчиняются. Обязательно обсуждается в любом из регионов Японии, кто будет назначен туда главным онкологом, как будет передаваться информация в канцер-регистр, и очень сильная фундаментальная онкологическая наука, потому что это направление в Японии финансируется отдельно. Это сделано по примеру финансирования в Соединённых Штатах Америки, где онкологическая наука финансируется через NASA. Но американцы, например, не стали собирать данные по трем штатам! Я спрашиваю: почему? Они отвечают: потому что не хотим портить статистику. И оправдывают это тем, что мексиканцы, которые приезжают легально или нелегально в Штаты, например, в Техас, даже не хотят знать, есть у них рак или нет. Тогда штат Техас просто убрали из статистической отчетности. Проблему нехватки квалифицированных специалистов для диагностики в онкологии отчасти может решить создание референсных центров по всей стране. Такие центры должны быть приблизительно в каждом втором-третьем городе с населением в 100 тыс. человек. В этом случае материал для исследования, гистологические стекла, можно будет исследовать на специальных сканерах с очень высоким разрешением и направлять по сети в любой из референсных центров. Это может быть актуально как для сложных случаев при первичной диагностике, так и для уточнения диагноза при повторных исследованиях. Например, в Европе сделали референсные центры с 300 медучреждений с численностью 900 сотрудников. В России тоже сейчас разрабатывается система референсных центров. На Ассоциацию онкологов России возложены сейчас очень большие функции. Это и объединение усилий, и координация деятельности в целях повышения уровня медицинского обслуживания населения, а также содействие разработке и реализации международных, национальных и региональных проектов и программ, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний. Мы стараемся, чтобы были открытые обсуждения вопросов, в том числе, и в процессе разработки клинических рекомендаций. Также важным шагом является развитие международного сотрудничества в области онкологии. Правильная организация учета злокачественных новообразований – это важная составляющая борьбы с онкологическими заболеваниями. Канцер-регистр с 48-ого года ведётся Институтом онкологии имени Герцена. Его надо развивать, но есть проблемы - этот проект очень слабо финансируется пока. Регистр представляет собой систему сбора, хранения и анализа информации о злокачественных новообразованиях среди популяции на определенной территории. Источниками данных для формирования популяционного ракового регистра территории являются лечебные учреждения, патологоанатомические бюро, судебно-медицинские бюро, страховые компании и ЗАГСы. За последние 20 лет было потеряно где-то 30 регионов, которые с 90-х годов не всегда отправляли данные в регистр. Сейчас нет ни одного региона, который не подаёт данные. Лучшим регистром в мире сейчас считается скандинавский регистр. Самый старый регистр, датский, основан в 1942 г . Норвежские, финские и исландские регистры были основаны в 1952 - 1954 годах Во всех федеральных землях Германии решение вопроса с ведением канцер-регистра различается, в силу регионального законодательства. В связи с этим, только начиная с 2009 года все новые случаи рака систематически регистрируются по всей Германии. По 11 федеральным землям достигнут охват не менее 90%. По Германии в целом этот показатель составляет примерно 60 %. Российский регистр поначалу критиковали, но сейчас Международное агентство по изучению рака наш регистр признали. Мы добьёмся того, что у нас будет лучший регистр в стране. Тем более, что у нас очень сильные математики. Рак молочной железы, по-прежнему, является одним из самых распространенных видов рака во всем мире. По данным The Global Cancer Observatory (GCO) в 2018 году в мире было зарегистрировано 2 088 849 новых случаев возникновения рака молочной железы. В России показатель заболеваемости в 2018 году составил 71 426 случаев. Прирост заболеваемости РМЖ за последние 5 лет составил 259 981, что говорит и об улучшении системы выявляемости данного заболевания. В России действует система скрининга, включающая исследования на рак самых распространенных по заболеваемости нозологий – рак молочной железы, колоректальный рак, рак шейки матки (у женщин) и рак предстательной железы (у мужчин). Только в России и Японии установлен самый ранний скрининг по раку молочной железы - маммография, который начинают проводить с 40 лет, чтобы охватить как можно больше женщин и выявить злокачественное заболевание на ранней стадии. Проведение онкоскринингов включено в программу диспансеризации, которая проводится один раз в три года с 18 лет, и ежегодно с 40 лет. К сожалению, люди часто поздно обращаются за медицинской помощью. А именно своевременная диагностика позволяет выявить заболевание на ранней стадии. Если говорить о мировых тенденциях в современной онкологии, то сейчас нас интересует прогноз рецидива, оптимизация терапии, персонификация радиотерапии, совершенствование инструментария и жидкостная биопсия. Мы должны понимать, когда мы начинаем лечить и когда у человека возникнет рецидив. Всё же, онкологические заболевания – это хронические заболевания. Оптимизация терапии очень важна, так как химиотерапия в онкологической службе очень токсичная. Бывает, что, к сожалению, умирают от самой терапии. Поэтому важна оценка индивидуальной чувствительности и индивидуальная программа. Да, существуют клинические рекомендации, существует определённый стандарт, но есть группа пациентов, которая требует подбора индивидуальной терапии. Совершенствование инструментария - у нас были прекрасные инструменты. Все сшивающие аппараты когда-то были проданы из СССР в восточную Европу. Сейчас они все сделаны разово. Это наши аппараты, сделаны нашими хирургами. Протонотерапия и лучевая терапия начиналась у нас. Ни одной тяжелой машины, к сожалению, не делаем. Это большая сложность для нас. Таргетное секвенирование - это высший пилотаж в онкологии, когда можно подобрать суперсовременный индивидуальный препарат. Мы уже подобрались давно к гетерогенной опухолевой теории. Когда мы берём опухоль, видим, что она состоит из нескольких полых стволовых клеток, в которых, например, при раке молочной железы, определённый пул стволовых клеток может соответствовать клеткам рака мочевого пузыря. Поэтому, если больной не реагирует на стандартную химиотерапию, тогда необходимо индивидуальное секвенирование. Количество молекулярных анализов, которые необходимо пройти для выявления рисков различных заболеваний расширяется, что является большой нагрузкой для пациента. Например, рака легкого сейчас разделился на множество подвидов различных заболеваний с разными видами мутаций. Рак молочной железы вообще превратился в отдельное заболевание с множеством различных проявлений. Определение вида этого рака влияет на прогноз течения заболевания и прогноз лечения пациента. Индивидуализация лечения основана не на размере опухоли, а на ее «агрессивности». Раньше было иначе – объем лечения определялся размером опухоли. Данные исследования включены в медицинские страховки в Европе и в США. У нас, пока что, не включено, потому что в среднем, полное секвенирование стоит 150 000 рублей на каждого пациента. Поэтому сейчас все ограничивается проверкой 3-4 обязательных мутаций. Среди современных методы диагностики можно выделить жидкостную биопсию - это неинвазивная и экономичная альтернатива традиционным методам биопсии. Когда мы можем понять по плазме или по циркулирующей жидкости количество опухолевых клеток. Это не является скрининговым методом, а позволяет оценить качество лечения. Если вводится дорогостоящий препарат пациенту, а количество раковых клеток в циркулирующей жидкости не уменьшается, то нужно подбирать другие препараты. Для адекватного подбора терапии используется секвенирование, иммуногистохимия - получение клеток, индивидуальное выращивание и забор опухолевого материала. Всему этому надо учить и наших многоуважаемых коллег в регионах. Потому что неживой опухолевый материал, неправильно взятый, травмированный, современные машины уже не оценивают, выдают ошибку. У нас бесконечные горизонты развития этих направлений. Еще одна технология - автоматизация первичных культур. Гомункулус – наш проект, который представляет собой микробиореактор. Опухолевые клетки реального пациента помещается в специальную среду, схожую с лимфой или с кровью, где они развиваются. На них оказываются различные воздействия, которые позволяют индивидуально подобрать наилучший метод терапии. В дальнейшем мы рассчитываем этим методом подбирать и лучевую нагрузку. Внедрение подобных разработок, без сомнения, поможет врачам сделать процесс лечения более персонифицированным. Развиваются аддитивные технологии – на 3D-принтере печатаются челюсти, нос, часть трубчатой кости и т.д. К сожалению, в онкологической службе все операции органоуносящие, поэтому важно иметь технологию, которая может восполнить утраченные ткани. Сейчас мы пытаемся сделать щитовидную железу. Ядерная медицина – направление современной науки, которое использует радиоактивные изотопы и их свойства для диагностики и терапии в различных областях научной и практической медицины. К ней относятся лучевая терапия, радионуклеидная диагностика и радионуклеидная терапия. Протонная терапия реализует новые возможности в облучении малых мишеней, позволяет облучать опухоль, расположенную практически вплотную с жизненно важными органами или тканями с высокой радиочувствительностью, обеспечивая высокую точность облучения и равномерное распределение дозы по всему объему опухоли. В России создан протонный ускоритель, который в 2017 г. начал работу в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба в Обнинске (филиал НМИЦ радиологии). Однако аппарат нуждается в доделке и спонсорах, которых пока не удается найти. Пока нет горизонтального стола, поэтому мы пока работаем на «сидячем столе». Если бы у нас был горизонтальный стол, мы бы могли проводить терапию при лечении детей. Потому что ребёнку надо давать наркоз, он должен быть неподвижно зафиксирован в лежачем положении в аппарате. Хотя устройство дает очень хорошие результаты и его обслуживание стоит в 6 раз дешевле, чем у аналогов. В Японии протонно-терапевтических комплексов 7 сейчас строится и 2 готовы. И ионных центров ещё 4. У нас пока что 3. Надо нам догонять. Терапия ионами углерода - блестящая методика, новая, интересная, позволяющая воздействовать даже на тех больных, у которых есть резистентность на другую лучевую терапию. В мире 13 уже действующих центров, 5 центров в процессе строительства (во Франции, Корее, на Тайвани, в Китае). У нас пока нет установок. Ведутся переговоры с японской стороной. Хотя наш Владимир Балакин, который сделал протонный ускоритель, создал и кольцо под ионную терапию. Но пока и горизонтальный стол не можем обеспечить, поэтому кольцо то стоит без дела... Но ведём с японской стороной переговоры о закупках их установки, которая стоит «недорого» - $200 миллионов. Такая вот цена. Лечения радиорезистентных онкологических новообразований при помощи тяжелых ионов углерода один из самых прорывных методов в онкологии. Частицы разгоняются до очень высоких скоростей и направляются прямиком в опухоль. Она разрушается, не повреждая здоровых тканей. И главное, такому лечению поддаются наиболее сложные виды рака. Совместно с Институтом физики высоких энергий НИЦ «Курчатовский институт» был разработан первый в России комплекс для ионной лучевой терапии. В радиотерапию входит огромный перечень препаратов, которые переносят на носитель, проникающий в клетку, и мы видим свечение на позитронно-эмиссионной томографии. Когда изотоп попадает в заинтересованный участок и закрепляется в опухоли, он начинает выделять лекарственный препарат. Здесь из диагностики мы переходим в тераностику (новый подход, заключающийся в создании препаратов, которые являются одновременно и средством ранней диагностики, и терапевтическим агентом). В диагностике рака применяется искусственный интеллект. Сейчас мы "обучаем" нейросети на выборке, работает несколько экспериментальных групп. Мы, конечно, немножечко отстаём, потому что коллеги в других странах раньше начали. При этом у нас есть тысячи изображений локализаций опухоли для тренировки алгоритмов искусственного интеллекта. Часто обращаются зарубежные коллеги, просят поделиться материалом. Но хочется, чтобы наши ученые первыми сделали эффективный ИИ. НМИЦ радиологии совместно с предприятиями Росатома занимается производством и использованием радионуклидов медицинского назначения. Оно включает выпуск изотопов, применяемых для лучевой терапии, брахитерапии и внутриполостной терапии. Препараты интересные, они дают хорошие результаты на экспериментальных животных. Но дальше никто не идёт: ни фармацевтические компании, ни другой бизнес. Конечно, мы многого добились, у нас три четверти из 735 позиций — ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты). Сделаны они в России, но субстанций, особенно в радионуклидной терапии, своих пока нет. А между тем, по оценке американских коллег, производство только одного лютеция-177, который онкологи рассматривают как препарат для так называемой тераностики, к 2030 году должно принести $26 млрд. Вдумайтесь в эту цифру. Это коммерчески ёмкое направление! Лютеций мы способны делать, а вот фармацевтический препарат из него — пока нет. Нам непременно нужно успеть отвоевать часть этого рынка у стран, которые диктуют на нём свои условия. Прогноз роста рынка диагностических радиофармпрепаратов (РФП), стимулируемого объемом, составил 7% в год. Ожидается, что рынок терапевтических РФП вырастет на 28% в год Международное сотрудничество является одним из приоритетных направлений деятельности, способствующих поддержанию высокой квалификации российских специалистов, повышению качества оказания медицинской помощи, разработке перспективных научных направлений в онкологии, радиологии и урологии, установлению и поддержанию контактов с учебными, научными и медицинскими учреждениями ближнего и дальнего зарубежья, международными и национальными организациями, обществами, ассоциациями. Страны Евразии и страны бывшего СНГ очень плотно с нами сейчас работают и становится все больше европейских организаций, которые прислушиваются к мнению России.