Дайджест интересных клинических случаев апреля

«МВ» представляет очередной дайджест клинических случаев. В этом выпуске — редкие опухоли, нетипичные инфекции, диагностические ловушки и неожиданные осложнения распространенных заболеваний.  

Биодеградация полипропиленового шва спустя 20 лет после имплантации интраокулярной линзы

В 2022 году в Уфимский НИИ глазных болезней была госпитализирована 29-летняя пациентка с жалобами на спонтанное ухудшение зрения. Она проходила лечение в детском отделении НИИ в 2001 и 2002 годах, поводом первого обращения послужило проникающее ранение глаза в возрасте 8 лет. Была проведена аспирация травматической катаракты с удалением капсульной сумки, а в 2002 году после стабилизации данных кератометрии — вторичная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ). Склеральная фиксация ИОЛ выполнена при помощи полипропиленовых швов 10:0. Острота зрения на момент выписки составляла 0,1, позже выросла до 0,5.

Спонтанное ухудшение зрения в текущую госпитализацию оказалось связано с дислокацией ИОЛ. При осмотре фиксирующих швов обнаружились признаки биодеградации, наиболее выраженные в тканях с наличием сосудов. Другие исследования показывают, что полипропиленовая нить 10:0 склонна к биодеградации в технологических отверстиях ИОЛ, где происходит максимальное трение и механическое повреждение фиксирующей нити. Частота осложнений, связанных с разрывом полипропиленовых нитей в точках крепления к ИОЛ, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 3–6% (при среднем сроке наблюдения 3,6–4,9 года).

ИОЛ заменили новой моделью и провели фиксацию полипропиленовыми швами 8:0. Дополнительно выполнена иридопластика для устранения посттравматической колобомы радужки. Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке острота зрения достигла 0,5.

Два случая опасных кровоизлияний у пожилых пациентов с раком и диабетом накануне удаления зуба

Авторы из Японии описали два случая, произошедших в 2025 году. В первом 79-летний мужчина обратился с болью и отеком в левой нижней челюсти. В анамнезе: гипертония, диабет, инсульт. Принимал аспирин, употреблял алкоголь (700 мл пива в день) и курил (20 сигарет в день на протяжении 20 лет). Лечился от периферической Т-клеточной лимфомы (5 курсов BV-CHP), затем из-за рецидива получал валеметостат.

Консервативная терапия в течение трех месяцев по поводу периодонтита оказалась неэффективной. Было принято решение об удалении зуба. Предоперационное исследование крови за шесть дней до процедуры показало легкую анемию и гипергликемию, с показателями гемоглобина и уровня глюкозы в крови 9,7 г/дл и 160 мг/дл соответственно. Ночью перед госпитализацией состояние пациента внезапно ухудшилось. Из-за внутримозгового кровоизлияния лечение лимфомы прекращено.

Во втором случае 72-летний мужчина направлен на осмотр перед химиолучевой терапией. В анамнезе: колоректальный рак, язва желудка, диабет; употреблял алкоголь и курил. Диагностирован рак ротоглотки, выполнена трахеотомия, проведена индукционная химиотерапия. НПВП не принимал.

Анализы показали анемию (Hb 8,3 г/дл) и гипергликемию (157 мг/дл). В день удаления зуба не явился; найден сестрой в тяжелом состоянии. Госпитализирован с желудочно-кишечным кровотечением (Hb 3,7 г/дл), выполнены переливание и эндоскопический гемостаз. После стабилизации через две недели зуб удален, затем начата лучевая терапия.

Если бы удаление зуба было запланировано на сутки раньше, операция могла бы совпасть с геморрагическим инсультом у одного пациента и желудочно-кишечным кровотечением у другого. Кровотечения произошли, несмотря на междисциплинарную координацию врачей и предоперационную подготовку. Это подчеркивает, что даже рутинные стоматологические процедуры могут приводить к тяжелым осложнениям у пожилых пациентов с раком.

Состояние пожилых людей может резко ухудшаться перед вмешательствами, поэтому важны участие семьи и междисциплинарная координация. Показатели для комплексной гериатрической оценки пациентов стоматолога включают:

• анализ общего состояния и коморбидности,
• оценку повседневной активности (индекс Бартеля),
• оценку питания (MNA),
• когнитивный скрининг (Mini-Cog).

Синдром Вундерлиха: спонтанное кровоизлияние в область почки

Мужчина 37 лет с терминальной стадией почечной недостаточности, гипертонией, двусторонними паховыми грыжами, находившийся на гемодиализе, обратился с острой болью в груди и животе, тошнотой и рвотой после пропуска сеанса диализа. Первичное обследование выявило тяжелую анемию, потребовавшую массивного переливания крови, после чего ему было назначено лечение по поводу предполагаемой уремической коагулопатии. Тест на COVID-19 был положительным, что могло способствовать коагулопатии, отметили авторы.

Обследование по поводу болей в животе и тяжелой анемии включало КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) показала массивное левостороннее ретроперитонеальное кровоизлияние. Была успешно проведена эмболизация обеих левых почечных артерий, что позволило достичь гемостаза без хирургического вмешательства. Сильная боль в животе и вздутие потребовали декомпрессии с помощью назогастрального зонда. После стабилизации состояния пациент был выписан для реабилитации в стационаре.

Этот случай подчеркивает важность раннего распознавания синдрома Вундерлиха у пациентов из групп риска: с необъяснимой острой анемией и болями в животе, особенно на фоне терминальной стадии почечной недостаточности или коагулопатии. Раннее применение КТ-ангиографии важно для своевременной диагностики и лечения.

Редкий случай заражения флавобактерией Empedobacter brevis

Двухлетний мальчик с гастроэнтеритом поступил в университетскую больницу города Гуруграм (Индия) с судорогами в течение последнего дня, лихорадкой, дыхательной недостаточностью и энцефалопатией. У ребенка отмечались жидкий стул и периодическая рвота в течение последнего месяца. Получал цефтриаксон, ацикловир, артесунат и леветирацетам. Из-за низкой оценки по шкале Глазго (8/15) проведена плановая интубация.

Тесты на ВИЧ и малярию были отрицательными, показатели работы печени, почек, щитовидной железы — в норме. Посев бронхоальвеолярного лаважа был стерильным, спинномозговая жидкость была стерильной после 48 часов инкубации. На 8-й день госпитализации была забрана кровь для посева методом BacT/Alert 3D. Спустя 11 часов в посеве была выявлена Empedobacter brevis (ранее Flavobacterium breve), чувствительная к цефепиму и ко-тримоксазолу.

Несмотря на интенсивную терапию, состояние осложнилось ОРДС, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью, приведшей к летальному исходу на 10-й день.

Источник инфекции не установлен, вероятна госпитальная или желудочно-кишечная колонизация. Лечение затруднено из-за множественной лекарственной устойчивости.

E. brevis — грамотрицательный условно-патогенный микроорганизм, обитающий в окружающей и больничной среде, способный вызывать внутрибольничные инфекции (сепсис, менингит, пневмонию и др.). Бактериемия часто связана с имплантированными устройствами, загрязненными парентеральными растворами, дренажами вентрикулостомии и сосудистыми катетерами. Инфекция E. brevis была впервые зарегистрирована в Индии у 3-дневного новорожденного с сепсисом и менингитом.

Случай подчеркивает значение раннего распознавания E. brevis как внутрибольничного патогена, необходимость эпиднадзора и строгого соблюдения асептики для профилактики подобных инфекций, заключили авторы.

Обструкция мочеточника диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой

Пациентка в возрасте 70 лет обратилась с почечной коликой. Она отрицала наличие лихорадки, ночной потливости, непреднамеренной потери веса или предшествующих гематологических заболеваний, также у нее не была выявлена периферическая лимфаденопатия. С помощью МСКТ обнаружено образование мочеточника. Цистоскопия показала проходимость уретры и слизистой оболочки мочевого пузыря.

Учитывая размер опухоли и связанную с ней обструкцию мочевыводящих путей, а также невозможность провести предоперационную гистологию, врачи приняли решение провести левостороннюю радикальную нефроуретерэктомию. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому с высоким пролиферативным индексом Ki-67 (~80%). Стадия — I (экстранодальная) по классификации Энн-Арбор.

Назначена иммунохимиотерапия R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон). Хороший ответ на терапию, отсутствие прогрессирования и осложнений авторы отчета связали с началом лечения на ранней стадии.

Поражение мочеточника диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой — крайне редкое состояние, обычно имитирующее уротелиальную карциному. Авторы отметили, что признаками лимфомы мочеточника могут быть:

• атипичные для уротелиальной карциномы вид или локализация опухоли,
• быстро прогрессирующая обструкция без четко идентифицируемой первичной опухолевой массы,
• непропорциональное поражение окружающих мягких тканей или соседних структур по сравнению с внутрипросветным поражением.