Рубен Бороян: Система здравоохранения не может развиваться по модели бизнеса
АрмИнфо. Со времен распада СССР одной из наиболее приоритетных задач для сменяющих друг друга правительств постсоветских республик стал поиск наиболее оптимальных моделей системы здравоохранения. Резкий переход с полностью государственнодотируемой системы на систему практически полного самофинансирования не только расшатал основы сферы здравоохранения постсоветских республик, но и сделал ее недоступной для большей части их населения. Некоторые республики все же во многом преуспели в осуществлении реформ, другие несколько отстали, третьи пока топчутся на месте. На каком этапе находятся реформы системы здравоохранения в Армении, в чем мы преуспели, в чем нет, какие основные проблемы сферы требуют незамедлительного решения, и как? Свои подходы по этим вопросам ответственные за сферу госмужья уже неоднократно представляли, а теперь попробуем разобраться в ситуации глазами независимого эксперта, практикующего врача, профессора урологии Рубена Борояна. Ведь, как говорится «своя рубашка ближе к телу», и многие проблемы и их решения практикующим врачам более очевидны, нежели чиновникам-теоретикам, сидящим в том же правительстве.
А сравнивать Борояну есть с чем – он на собственном опыте знаком с принципами работы лучших клиник Европы и США. Признано, говорит он, что наиболее сбалансированной системой здравоохранения в мире можно назвать французскую, однако скопировать ее для нас невозможно: слишком разные уровни развития стран — и в техническом плане, и в материальных возможностях, и в отношении к предмету.
Поэтому Бороян считает, что Армении могли бы помочь меры, принятые в свое время в Грузии – наши две страны вполне сопоставимы. Опять, конечно, речь не идет о слепом копировании, подход должен быть осознанным и внедренным с умом и расчетом. Грузинская система, уверен профессор, работает, и эффективна хотя бы потому, что максимально охватывает все слои населения — и бедных, и богатых. Благодаря сертификатам, выданным населению, здравоохранение в Грузии активно развивается.
У нас же, если взять, например, госзаказ, то он охватывает далеко не всех, да и финансирование медицинских услуг происходит по совершенно непонятно откуда взятым расценкам, так, что учреждениям такие услуги крайне невыгодны. «А потом обвиняют врачей в коррупции»,- говорит он.
Печальная истина, по мнению Борояна, в том, что страны, экспериментирующие с социализацией здравоохранения, зачастую получают катастрофически низкое качество услуг, высокий уровень коррупции, неэффективное использование дефицитных ресурсов. Пациенты всегда будут пытаться обойти эту систему или платить частным структурам. Поэтому многие страны принимают меры по укреплению частного сектора, расширяют свободу выбора и допускают конкуренцию в здравоохранении. Результатом становится ощутимое улучшение доступности и качества медицинских услуг, оказываемых гражданам.
«Инфраструктура здравоохранения Армении устарела, модель финансирования неэффективна, система регулирования неадекватна. Сложившейся ситуацией недовольны все — и врачи, и пациенты, и общество»,- подчеркивает врач.
У системы здравоохранения три столпа: пациент, поставщик и страховщик, и для ее эффективной деятельности необходимо, чтобы все три были частными, с тем, чтобы ни у одной не возникало соблазна обмануть другую. В случае, если одна из сторон будет государственной, у двух других возникнет желание обмануть ее.
Далее, профессор подчеркивает, что здравоохранение не может развиваться по модели бизнеса, тем более, здесь неприемлемы монополии. Это примечательно на фоне последних заявлений нового правительства Армении о необходимости имплементации моделей бизнес-логики практически во все сферы деятельности государства, в том числе и здравоохранения. Безусловно, продолжает Бороян, развитие невозможно без частной медицины, особенно если у государства не хватает средств, однако должны быть гарантированы равные конкурентные условия, а госзаказ не должен использоваться как средство предоставления дополнительных возможностей «ближним».
При этом врач подчеркивает, что университетские больницы должны быть доступны или даже бесплатны, в них должны проходить обучение студенты и резиденты при большом количестве пациентов и проводимых операций. Этот вопрос не должен решаться по возможностям и желаниям владельцев клиник — здесь велика роль государства. У нас же все перемешано: государственное, частное, образовательное здравоохранение — все в одну кучу. Врачи, утверждает он, должны быть достаточно мотивированы, чтобы непрерывно повышать квалификацию, а кусок хлеба – мотивация слабая. Да, нужны деньги, их сегодня нет у Армении, но государство может принять антикризисные меры.
«Распределение средств во всех сферах экономики, в том числе и в здравоохранении, должно быть пересмотрено на предмет эффективности: если затягивать пояса, то затягивать всем. Здоровье нации при этом должно быть в числе, по крайней мере, первых трех национальных приоритетов. Если ситуация у нас такая, что у государства нет денег на развитие здравоохранения, то эти деньги нельзя выуживать из карманов и без того уже неплатежеспособного населения», — говорит Р.Бороян.
Второе, что надо сделать — создать соответствующие институты для привлечения дополнительного финансирования, в частности, инвестиций извне. Это, по словам Борояна, могут быть фонды развития здравоохранения, куда могут поступать деньги, например, от местных предпринимателей и внешних инвесторов взамен на определенные налоговые льготы. Фонд решает, как тратить эти средства – покупать ли страховые полисы для населения, вкладывать ли в инновации. Здесь слово экономистам.
Надо также уделить особое внимание региональным медицинским центрам. Во многих областях Армении сегодня открыты хорошо оснащенные медицинские центры, но они работают на 20-30% своей мощности. Чтобы этот вопрос решить, надо заинтересовать молодых врачей, их надо мотивировать, им должно быть выгодно и комфортно провести несколько лет своей жизни в регионе, считает профессор.
В стремлении к достижению наиболее широкого охвата людей медицинскими услугами правительство любой страны сталкивается с тремя фундаментальными проблемами: Первая — наличие ресурсов. Ни одна страна, какой бы богатой она не была, до сих пор не смогла добиться того, чтобы каждый человек имел непосредственный доступ к любой технологии или медицинскому вмешательству, способным улучшить здоровье и продлить жизнь. На противоположном конце шкалы находятся беднейшие страны, где доступным для всех является очень ограниченный набор услуг.
Второе препятствие — чрезмерная зависимость от прямых платежей в момент, когда человек нуждается в помощи: оплата за свой счет лекарств в аптеке, плата за прием у врача и за процедуры. Даже те, у кого есть одна из форм медицинской страховки, иногда вынуждены вносить средства. Необходимость напрямую оплачивать медицинские услуги, когда в них возникла необходимость, – независимо от того, осуществляется ли оплата официально или тайно, «в конверте» – мешает миллионам людей получать медицинское обслуживание. Для тех же, кто обращается за лечением, медицинская помощь может привести к серьезнейшим финансовым трудностям.
«Единственным путем этого является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах объединения рисков и предоплаты. Такой путь выбрало большинство стран, наиболее приблизившихся к всеобщему охвату. Эти подходы основаны на внесении платежей до возникновения заболевания, платежи тем или иным образом объединяются и используются для финансирования услуг (лечение и реабилитация больных и инвалидов, профилактика и мероприятия по формированию здорового образа жизни)»,- разъясняет он..
Третье — несправедливое и неэффективное использование ресурсов. Даже по оптимистическим оценкам, 20–40% ресурсов, выделяемых на здравоохранение, используется впустую. Сокращение потерь способствовало бы предоставлению качественных услуг. Повышение эффективности часто облегчает получение министерством здравоохранения дополнительных средств от министерства финансов.
Вообще-то, страна – любая – имеет возможность привлечь дополнительные средства из собственных источников при условии, что правительство и население настроены на такие действия. Для этого существует три основных пути.
Первый – это повышение собираемости доходов. Даже в странах с высокими доходами уклонение от уплаты налогов и неполная собираемость налоговых платежей и страховых взносов могут быть серьезной проблемой. Повышение эффективности сбора доходов увеличит объем средств, которые правительство может направить на предоставление услуг или на приобретение их от имени населения.
Второй путь — изменение бюджетных приоритетов. При распределении бюджетных средств правительства не всегда рассматривают нужды здравоохранения в качестве приоритетных.
Третий — инновационное финансирование. До последнего времени основное внимание уделялось тому, как богатым странам собрать больше средств для здравоохранения в бедных. Целевая группа высокого уровня по инновационному международному финансированию систем здравоохранения включила увеличение налогов на авиабилеты, сделки с иностранной валютой и табак в список возможных источников для получения 10 млрд долларов ежегодно в качестве дополнительного финансирования здравоохранения в глобальном масштабе.
Кроме этого, существует и четвертый путь, предусматривающий увеличение международной помощи развитию здравоохранения.
Если все сделать правильно, резюмирует профессор, здравоохранение может стать первопроходцем в области повышения эффективности и справедливости для государственных процессов вообще.