Уязвимый Ребенок и Подозрительный Гиперконтролер. Кому нужна схема-терапия?

Когнитивно-поведенческая терапия помогает хуже, если у пациента уже есть способы справляться со стрессом, но они неэффективны и дезадаптивны. Почему в этом случае может помочь схема-терапия?

Схема-терапия, созданная Джеффри Янгом в 1990-х, является продуктом «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии, основой которой стала метакогнитивная проблема, а именно — мысли о мыслях (метакогниции). Некоторые когнитивные способности человека снижены не по причине дефицита интеллекта или какой-то определенной функции психики, но из-за неправильной оценки своих возможностей. Схема-терапия представляет модель устойчивых структур-схем, которые состоят из когниций, эмоций, воспоминаний и ощущений. Они, будучи сформированы в раннем возрасте в результате неудовлетворенности базовых эмоциональных потребностей, своеобразно затуманивают реалистичное восприятие событий, не давая человеку непредвзято относиться к ситуации, в которой «включилась схема». Современные исследования показывают высокую эффективность схема-терапии при расстройствах личности, ПТСР, затяжных депрессивных эпизодах, когда КПТ неэффективна. Рассказывает психиатр, автор канала Psychiatria ad marginem Анна Мельникова.

В 1990-х годах психотерапевт Джеффри Янг работал в Пенсильванском университете когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ), где вместе с коллегами обратил внимание на то, что этот высокоэффективный метод психотерапии не дает улучшений у определенной группы пациентов. Янг продолжил исследовать их состояния и пришел к выводу, что у этих людей есть определенные убеждения, эмоции или копинговое поведение, то есть то, которое человек использует, чтобы справиться со стрессом. Этот набор — эмоции/когниции/поведение — не позволял пациентам выйти в стойкую ремиссию. Согласно исследованиям А. Бека, около 60% пациентов с депрессией наблюдают значительное улучшение на фоне КПТ, однако через год примерно 30% из них вновь переживают рецидив. Группа пациентов, которая не отвечала на когнитивную психотерапию, согласно исследованиям Янга, включала в себя пациентов со скрытыми (неявными) расстройствами личности или акцентуациями.

Акцентуация личности, по теории Карла Леонгарда, — это заострение нормальных черт личности до некоторого пика, являющееся переходным элементом в континууме здоровая личность — акцентуация — расстройство личности.

Янг полагал, что у этих людей присутствуют глубинные личностные паттерны, которые он предложил называть схемами, они зарождаются в раннем детстве или, несколько реже, во взрослом возрасте. Схема является своеобразной комбинацией из эмоций, когниций (убеждения, жизненные правила, мысли), поведения, воспоминаний и телесных ощущений. Схемы, которые формируются в детстве, Янг назвал ранними дезадаптивными схемами, они появляются в ответ на нарушение базовых эмоциональных потребностей. Так же, как организм испытывает необходимость в еде, воде и сне, психика ребенка нуждается в удовлетворении базовых эмоциональных потребностей (БЭП), которые, согласно Янгу, делятся на пять групп:

1. потребность в безопасной привязанности; она удовлетворяется тогда, когда ребенок комфортно чувствует себя с важными близкими (взрослыми): он ощущает любовь, понимание, внимание и принятие его таким, какой он есть;
2. потребность в автономии;
3. потребность в реалистичных границах, когда отношения с взрослыми имеют определенную структуру и четкие рамки, а руководство взрослых подчиняется законам логики и здравого смысла;
4. потребность в свободном самовыражении (своих эмоций и чувств);
5. потребность в спонтанности и игре.

Согласно Янгу, когда одна или несколько из БЭП не удовлетворяются, то формируются дезадаптивные схемы. Их всего 18.

Например, ребенок, который не ощущал, что родители принимают его таким, какой он есть, без выполнения определенных требований и стандартов, и регулярно чувствовал себя недостаточно хорошим в их глазах, может иметь в дальнейшем схему дефективности. Кстати, позитивные схемы у Янга тоже есть, они строятся в результате удовлетворения БЭП — например, схема эмоциональной наполненности, когда человек чувствует себя любимым, значимым, знает, что может рассчитывать на поддержку и эмпатию со стороны близких.

Тем не менее если дезадаптивная схема всё-таки сформировалась, то она будет сопровождать человека в течение всей жизни и включаться в самый неожиданный момент при наличии определенного триггера, который, как ключ к замку, подходит к определенной ситуации, открывая тот самый «замок», под которым спрятана схема. Схема проявляется режимом, который представляет собой довольно резко изменившееся эмоциональное состояние, сопровождающееся мыслями и телесными ощущениями. Простым примером является один из детских режимов — режим Сердитого Ребенка, когда мы испытываем злость и гнев в ответ на критику или ущемление интересов. Режимы в схема-терапии группируются на детские — уязвимые и агрессивные, дисфункциональные копинги, критикующие и здоровые режимы.

Практикующие психотерапевты приводят удачную метафору — схема-очки, когда человек, находясь под влиянием схемы, видит окружающее иначе и уже не может чувствовать себя как обычно.

Понимание того, как запускается схема, которая проявляется определенным режимом в схема-терапии, по сути является моделью метакогнитивной осознанности. Метакогниции — понятие, введенное в психологический обиход во второй половине XX века, — представляют собой знание человека о своей когнитивной системе и способность ее регулировать. Например, студент с высоким уровнем интеллекта регулярно получает плохие оценки на экзаменах. Можно сказать, что не учитываются его когнитивные способности, притом что он не осознает, как их использовать: планировать время для подготовки, учитывать свои индивидуальные особенности (хорошая сдача письменных экзаменов и неуспех на устных) и т. д.

Метакогнитивная регуляция позволяет включить в процесс познания и «надкогнитивные» структуры, то есть то, что влияет на него: знание о сильных и слабых сторонах своего интеллекта, внимания, памяти и эмоционального реагирования. Метакогнитивное осознание представляет собой процесс, когда человек воспринимает собственные негативные убеждения и тягостные чувства не как ригидную структуру, плотно спаянную с его личностью, а, наоборот, как некий набор довольно гибких когнитивных составляющих. Когда человек владеет способностью к метакогнитивному осознанию, он может глубже понять процесс собственного мышления, непрерывно связанного с эмоциональным состоянием, воспоминаниями и ощущениями. Иными словами, человек способен, рефлексируя, понять механизм запуска схемы и «разотождествиться» с определенным состоянием, связанным с неприятными мыслями.

Схемы закрепляются поведенческими дезадаптивными стратегиями (копингами), которые представляют собой три группы:

• гиперкомпенсация;
• капитуляция;
• избегание.

Эти три вида поведения, по сути, отражают концепцию «нападать, сдаваться и убегать», которая будто бы направлена на преодоление схемы. Одним из примеров гиперкомпенсаторного поведения является гиперконтроль. На первый взгляд кажется, что этот вид поведения улучшает состояние: так, если человек испытывает тревогу, находясь под властью схемы негативизма, ожидая, что обязательно что-то пойдет не так и случится нечто плохое, то режим Гиперконтролера (один из гиперкомпенсаторных) словно старается скомпенсировать это состояние, подвергая всё вокруг контролю, перепроверкам, выстраиванию графиков и предсказаний, как избежать «катастрофы». Однако отличие здорового контроля от дезадаптивного режима Гиперконтролера заключается в том, что последний не позволяет получить облегчения и удовлетворения, а, наоборот, поддерживает и подпитывает схему, позволяя ей запускаться снова и снова.

Гиперконтролеров в схема-терапии несколько, среди них и Подозрительный, и Перфекционист, и даже Неуязвимый тип, который, к примеру, может поддерживать расстройство пищевого поведения, когда человек будто бы испытывает ощущение власти над способностью не есть или жестко ограничивать себя в еде.

Процесс осознания режимов, которые включает схема, не так прост, особенно если человек впервые заходит в психотерапию. Этот метод требует определенного психообразования, что, как правило, занимает несколько сессий в начале работы.

Концептуализация

Психотерапевт рассказывает про устройство схем и режимов, используя наглядные материалы — картинки и схемы. Также клиент заполняет опросники (YSQ или YSQ-R, пересмотренная версия) для выявления наиболее актуальных схем, с которыми и начинают работу. Клиент обязательно ведет дневник наблюдений за эмоционально значимыми ситуациями.

Идя по стопам КПТ, схема-терапия, как доказательный метод, требует составления индивидуальной концептуализации — своеобразной «визитной карточки» для каждого клиента. Концептуализация должна быть наглядной, для этого используют разноцветные яркие кружочки для режимов и эффектные названия. Каждому режиму уместно давать личное имя, которое наиболее откликается клиенту, — например, критикующий режим можно назвать по аналогии с напоминающим его человеком из прошлого или использовать устрашающий эпитет.

Так, концептуализация в схема-терапии в зависимости от фантазии, желания и творческого подхода как терапевта, так и клиента может выглядеть как яркая картинка, в верхней части которой выписаны значимые события из прошлого, повлиявшие на формирование схем; от них будут отходить стрелочки к режимам, которые занимают основную часть картинки.

Режимов, как правило, выделяют несколько, но не слишком много, чтобы не запутать восприятие. Наиболее актуальные режимы больше и ярче. В каждый режим психотерапевт с клиентом вписывают мысли, эмоции и ощущения, которые клиент испытывает, когда режим запустился.

Управление режимами

После того как режимы верифицированы, названы, а человек четко понимает, в каких ситуациях и под влиянием каких триггеров каждый из них запускается, психотерапевт начинает работу по управлению режимами. Схема-терапевтическая работа разделяется на три блока:

1. когнитивные стратегии;
2. экспериенциальные стратегии;
3. поведенческие стратегии.

Первый способ управления дезадаптивным режимом целиком перекочевал из КПТ. Когнитивные стратегии представляют собой когнитивную реструктуризацию, то есть формирование альтернативных (взамен когнитивных искажений, которые были выявлены в ходе запуска схемы) убеждений, которые будут поддерживать клиента и помогать ему. Такое альтернативное убеждение, если по-простому, будет выражать ответ на вопрос: «Что бы вы посоветовали подумать своему другу в подобной ситуации, вместо того, что думаете?» Разумеется, подобное новое «полезное» убеждение должно пройти проверку реальностью, то есть показать, сработает оно в той или иной ситуации на практике, когда включился режим, или нет.

Экспериенциальная работа — это отдельная составляющая терапии, которая заключается в работе в воображении. Этот метод вышел из классического психоанализа, он основывается на технике переноса, которую предложил

Фрейд, и заключается в перемещении ранее пережитых эмоций и, возможно, телесных ощущений в другой жизненный опыт, когда объект, к которому обращены чувства или который является причиной этих чувств, меняется.

Перенос в психологии Фрейд характеризовал, используя метафоричный язык, как «перепечатки, переиздания без изменений».

В современной схема-терапии во время работы в воображении специалист может попросить клиента сфокусироваться на эмоциональном состоянии, которое он испытывает, находясь в определенном режиме, и, закрыв глаза, попытаться представить событие из прошлого/детства, когда он ощущал себя похожим образом. Если в ходе такого экспериенциального метода удается поймать образ из прошлого и погрузиться в него, вспомнив не только эмоции, которые человек испытывал, но и мысли, то терапевт может перейти к технике визуализации режима.

Визуализация происходит таким образом: в воображении четко представляется то состояние, например режим Уязвимого Ребенка, когда человек буквально «видит» свою уязвимую часть, — этого легче достигнуть, если использовать личную фотографию из того возраста. Как правило, это маленький ребенок, который испытывает страх или отчаяние, а может, одиночество и даже внутреннюю боль. Визуализируются также и «хорошие» режимы — например, Здоровый Взрослый, который является лучшей версией самого себя, рационален, готов помочь и поддержать, это хороший родитель и неутомимый оптимист. Визуализация режима необходима для того, чтобы в дальнейшем в триггерной ситуации, взглянув в свои терапевтические заметки, клиент легко мог восстановить в воображении нужный образ, например Здорового Взрослого, который направляет и придает сил.

Рескриптинг, еще один метод из работы в воображении, используется в схема-терапии для изменения отрицательного опыта на позитивный. Для этого клиент должен погрузиться в воображение и воспоминание тягостного события, а психотерапевт после визуализации уязвимого состояния с помощью инструкций переводит его в положительный режим.

Рескриптинг — одна из экспериенциальных техник, в которой психотерапевт помогает клиенту «переписать» негативный опыт, особенно это касается травмирующих событий.

Как уже было сказано, схема-терапия задумывалась Джеффри Янгом как метод, который будет использоваться там, где КПТ не имела стойкого эффекта. Схема-терапия показала себя наиболее эффективной при разных расстройствах личности, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и тревожных расстройствах.

Кому нужна схема-терапия?

В ходе исследования 2023 года, в котором анализировалось наличие ранних дезадаптивных схем у людей с психическими расстройствами, выяснилось, что при ПТСР был сильно повышен показатель всех 18 схем по сравнению с доклиническими случаями, в частности чаще всего встречалась схемы недоверия, самопожертвования, жестких стандартов и пунитивности. Большой обзор, опубликованный в 2016 году и включающий 12 исследований, проведенных с 1990-х, с использованием схема-терапии, с опорой на руководства как изначально созданные Янгом, так и дальнейшие модификации или полное руководство, включающее психообразование, обучение по осознанию и работе с ПРЛ (пограничное расстройство личности), доказал эффективность практик схема-терапии.

Оптимальное количество часовых сессий описывается в диапазоне от 50 до 100 при длительности терапии более 8 месяцев. Арнуд Арнтц был одним из исследователей, который проверил, насколько схема-терапия помогает людям с ПРЛ. Его исследование показало, что более 40% пациентов с ПРЛ через полтора года терапии перестали удовлетворять клиническим критериям расстройства.

Большой обзор 2018 года подтверждает данные Арнтца относительно лечения ПРЛ, однако указывает, что не все исследования полагаются только на изменение клинических критериев расстройства, некоторые — только на улучшение качества жизни.

Также схема-терапия показала хороший результат в лечении личностных расстройств, которые в DSM-5 относятся к группе кластера С: избегающее тревожное, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства. Пилотное исследование дает многообещающий положительный результат, который должен быть в дальнейшем подтвержден рандомизированным контролируемым исследованием о том, что схема-терапия будет полезна людям со смешанным расстройством личности, когда одновременно наблюдаются симптомы из разных личностных кластеров.

Схема-терапия, метод, который называется «третьей волной КПТ» и был синтезирован Джеффри Янгом из других психотерапевтических тактик, на настоящий момент является эффективным в работе с разными психическими расстройствами и состояниями, когда традиционная КПТ не помогает. В результате возможности использовать дополнительные практики, например работу в воображении и рескриптинг, схема-терапия расширяет возможности КПТ. Помимо эффективного и доказанного метода лечения ПРЛ с помощью диалектической поведенческой терапии, придуманной Маршей Линехан и направленной на формирование навыков эмоциональной регуляции, особенно в кризисных состояниях, схема-терапия может удачно дополнить программу лечения ПРЛ и пациентов с другими личностными расстройствами, в том числе со смешанными чертами. Схема-терапия набирает популярность, догоняя КПТ, дополняется методиками для групповой и семейной терапии, а также практиками для адаптации людей с нейроотличиями, в частности СДВГ.