Неубиваемые бактерии. Чем человечество будет лечиться, когда антибиотики перестанут работать

Медицинский журналист Екатерина Творогова — о том, как из-за бесконтрольного приема антибиотиков Россию захлестнула волна антибиотикорезистентности.

Антибиотикорезистентность — устойчивость бактерий к антибиотикам. Согласно прогнозам, вскоре многие существующие антибиотики станут неэффективными — и тогда начнется «постантибиотическая эра». В России быстрому росту антибиотикорезистентности способствуют предрассудки пациентов и игнорирование клинических рекомендаций медиками. Рассказываем, в каких случаях можно применять антибиотики и что придет им на смену.

Провокатор 700 тысяч смертей в год

Эра широкого применения антибиотиков началась во время Второй мировой: пенициллин, открытый британским микробиологом Александром Флемингом, применяли для лечения солдат союзнической армии, высадившихся на Сицилии в августе 1943 года. Результаты были ошеломляющие: солдаты перестали умирать от гнойных ран, даже тяжелораненые бойцы возвращались в строй уже через месяц. В то же время в гитлеровской армии человеческие потери были на уровне Первой мировой войны: 150 раненых из тысячи погибали от гангрены.

Казалось бы, человечество нашло способ борьбы с микробами, но не тут-то было. Уже через несколько лет после начала применения пенициллина появились первые сообщения о резистентности к нему. В 1954 году Флеминг, исходя из своих наблюдений, предположил, что необдуманное применение антимикробных препаратов может привести к размножению бактерий-мутантов, устойчивых к антибиотикам. И его слова оказались пророческими.

Сегодня устойчивость бактерий к антибиотикам — одна из самых острых проблем медицины, которая ставит под угрозу все ее достижения и постепенно возвращает человечество в доантибиотическую эру. Резистентность сформировалась у ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в том числе у Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Последняя во многих странах мира признана самым опасным патогеном. Заболеваниям, вызванных клебсиеллами, свойственно очень тяжелое течение. При инфекциях кровотока в течение месяца умирает пятая часть больных, при развитии пневмонии летальность достигает 50%.

Инфекции, вызванные резистентными к антибиотикам бактериями, становятся причиной примерно 700 тыс. смертей в год во всем мире и, по прогнозам, будут вызывать 10 млн смертей ежегодно к 2050 году.

Основные причины возрастающей антибиотикорезистентности — бесконтрольный прием антибиотиков пациентами и безграмотное назначение их медиками. Россия входит в список стран с глобальным риском антибиотикорезистентности: 83,6% российских семей бесконтрольно используют противомикробные препараты, 60–80% российских врачей назначают антибиотики для перестраховки. Мы своими же руками выращиваем монстров — агрессивных супербактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

«Дремучесть» пациентов и несоблюдение клинических рекомендаций медиками

Семь лет назад российское правительство утвердило стратегию профилактики распространения антибиотикорезистентности, которая должна быть реализована к 2030 году. Ее первый этап завершился в 2020 году. Ключевой целью этого этапа было повышение осведомленности населения о проблеме антимикробной устойчивости, возникающей при злоупотреблении антибиотиками. И вроде бы цель была достигнута: опросы показывают, что большинство россиян знают о проблеме. Однако практической пользы от этих знаний нет, так как существуют другие, более критичные пробелы в осведомленности пациентов. Многие россияне думают, что антибиотики способны убивать вирусы, и применяют их для лечения/профилактики ОРВИ.

В 2022 году российские ученые провели онлайн-опрос во всех регионах России, направленный на выявление пробелов в знаниях об антибиотиках. Всего в исследовании приняло участие 2725 человек. Анализ их ответов показал следующее:

• 87,9% респондентов знали о снижении эффективности и опасности антибиотиков при их частом применении.
• 41,6% опрошенных думали, что антибиотики убивают вирусы и лечат простуду.
• Параметры, ассоциированные с грамотностью пациентов: женский пол, высшее образование, покупка лекарственных средств по рецепту, использование в качестве источников информации инструкций к препаратам, врачебных консультаций.
• Источники информации, которыми пользуются безграмотные пациенты: советы членов семьи, знакомых, медсестер, фельдшеров.

Особую тревогу вызывает тот факт, что безграмотные пациенты травят антибиотиками не только себя, но и своих детей.

61,6% родителей дошкольников используют антибактериальные средства для лечения ОРВИ у своих детей. При этом многие из них прекрасно знают, что бесконтрольный прием препаратов — провокатор антибиотикорезистентности.

Прогрессированию антибиотикорезистентности в России способствует и несоблюдение клинических рекомендаций медиками, в том числе педиатрами.

Ижевские медики, изучив амбулаторные карты 225 детей с острыми респираторными заболеваниями (ринофарингитом, тонзиллитом, бронхитом, отитом) и внебольничной пневмонией, выяснили, что в 43,5% случаев пациентам назначали антибиотики необоснованно. В частности, при назначении антибактериальной терапии детям с острым тонзиллитом распространенность врачебных ошибок составила 52,5%. Согласно клиническим рекомендациям, при остром тонзиллите вопрос о назначении антибиотиков решается после проведения Стрептатеста. Этот тест позволяет отличить стрептококковую инфекцию, при которой нужны антибиотики, от вирусного заболевания. В исследуемой выборке Стрептатест не проводился ни одному ребенку.

Еще одна проблема — неграмотное назначение стартовой антибактериальной терапии.

Если при респираторном заболевании требуется применение антибиотиков, то препаратом первого выбора служит амоксициллин либо его комбинация с клавулановой кислотой.

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота применяется в том случае, если за предыдущие три месяца уже проводилось лечение амоксициллином. Также она показана детям, которые посещают детские дошкольные учреждения, часто болеют либо имеют хронические заболевания. Цефалоспороины II и III поколения назначаются только при отсутствии эффекта от приема амоксициллина в течение 36–48 часов. Макролиды и вовсе показаны лишь в исключительных случаях (например, при наличии аллергии на другие антибиотики).

В исследуемой выборке амоксициллин был назначен примерно половине пациентов с ринофарингитами и бронхитами. Многие дети безосновательно получали антибиотики из группы цефалоспороинов и макролидов.

Рациональное применение антибиотиков при коронавирусной инфекции

Провокатор распространения антибиотикорезистентности — широкое использование антибактериальной терапии для лечения больных с COVID-19. Хотя бактериальные осложнения встречаются менее чем у 10% пациентов с коронавирусом, антибиотики назначаются примерно в 75% случаев. В недавнем отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний США было обнаружено, что пандемия COVID-19 на 15% увеличила частоту случаев резистентности к антибиотикам из группы карбапенемов.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, коронавирус, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов.

Распространенное проявление заболевания — пневмония, однако в ее развитии виноваты не бактерии, а активированные макрофаги, приводящие к «цитокиновому шторму». Последний антибиотиками не лечится.

Антибиотики при коронавирусной инфекции назначаются только при наличии следующих признаков бактериальных осложнений:

• Уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл. Прокальцитонин — предшественник гормона кальцитонина, синтезируемый С-клетками щитовидной железы. Его уровень остается в пределах нормы при вирусных инфекциях и повышается при бактериальных осложнениях.
• Появление гнойной мокроты.
• Уровень лейкоцитов более 12×109 /л (исключение — недавнее лечение глюкокортикостероидами).
• Количество палочкоядерных нейтрофилов более 10%.

При возникновении бактериальных осложнений вне стационара или в первые двое суток пребывания в стационаре препарат первого выбора — амоксициллин либо комбинация амоксициллин + клавулановая кислота.

Бактериофаги — перспективная альтернатива антибиотикам

Один из перспективных способов преодоления антибиотикорезистентности — фаготерапия. Бактериофаги — вирусы, избирательно уничтожающие бактерии. Например, существуют бактериофаги, способные убивать стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку.

Бактериофаги были открыты западными учеными более века назад. Но после внедрения в клиническую практику антибиотиков зарубежная медицина утратила к ним интерес. В СССР, наоборот, бактериофагов активно изучали и производили на их основе лекарственные препараты.

Сегодня, когда во всем мире наблюдается эпидемия антибиотикорезистентности, исследователи многих стран вновь стали смотреть в сторону фаготерапии. Она активно изучается учеными США и Китая.

В России в настоящее время выпускаются монопрепараты и комбинированные препараты бактериофагов против целого спектра бактерий. Внедрение таких лекарственных средств в широкую клиническую практику входит в стратегию профилактики распространения антибиотикорезистентности в России, утвержденную на государственном уровне. Применение фаготерапии постепенно включается в клинические рекомендации Минздрава.

Бактериофаги обладают следующими преимуществами:

• Эффективны в отношении многих инфекций, в том числе послеоперационных, респираторных, урогенитальных.
• Могут применяться не только для лечения, но и для профилактики инфекционных заболеваний, включая кишечные инфекции, сальмонеллез.
• Уничтожают бактерии, резистентные к антибиотикам.
• Не нарушают состав кишечной микробиоты, поэтому могут применяться при дисбиозе.
• Безопасны для лечения пациентов любого возраста, в том числе детей.
• Совместимы с другими антимикробными препаратами.

Фаготерапия может быть назначена лечащим врачом только после получения результата лабораторного исследования с указанием возбудителя инфекции и его чувствительности к бактериофагу. Бактериофаг разрешен к применению, если доказана его способность полностью уничтожать возбудителя инфекции.

Препараты с бактериофагами выпускаются в жидких лекарственных формах, таблетках, капсулах. Например, в жидком виде выпускается пиобактериофаг поливалентный, способный уничтожать шесть видов бактерий, включая стафилококков, стрептококков, синегнойную палочку. Одна из областей применения препарата — отоларингология. Он используется для полоскания горла, закапывания в околоносовые пазухи, полость уха. В клинических исследованиях доказан его лечебный потенциал при остром риносинусите, среднем отите, ларингите.

Фаготерапия эффективна при лечении вторичных инфекционных осложнений у людей с коронавирусом и восстанавливает функциональный состав микробиоты у постковидных пациентов после применения антибиотиков.

Бактериофаги доказали свою противоэпидемическую эффективность. В частности, с помощью них удалось погасить три вспышки, вызванные S. aureus, и одну вспышку, вызванную K. pneumoniae, в отделениях реанимации новорожденных Санкт-Петербурга. При этом другие противоэпидемические меры были безуспешными.