Не сезон. Почему возникает сезонное аффективное расстройство и как с ним бороться

Клиническая картина и диагностические критерии

О существовании сезонных расстройств настроения знали еще древнегреческие ученые: Гиппократ указывал на возрастание флегматичности в период длинных ночей, Аристотель считал холод провокатором упадка духа, Эратосфен связывал зимнюю хандру с недостатком солнечного света. Посидоний, живший в I веке до н. э. и ничего не знавший о биполярном расстройстве, описывал зависимость биполярных фаз от времен года: меланхолия возникает в период осенних холодов, а мания совпадает с весенним оживлением природы.

В начале XIX века психиатры начали проявлять интерес к сезонным депрессивным расстройствам. Врачи замечали, что в холодное время года психлечебницы переполняются страдающими ангедонией. В 1845 году французский психиатр Жан-Этьен Эскироль впервые выделил и изучил группу пациентов с сезонными депрессиями и маниями. Ученый сделал вывод, что времена года влияют как на возникновение, так и на течение аффективных психозов.

Хотя доказательства существования сезонной депрессии появились давно, термин «сезонное аффективное расстройство» (САР) стал использоваться в психиатрии только в конце прошлого века. Впервые его применил американский психиатр Норман Розенталь после комплексного исследования группы пациентов с осенне-зимней депрессией. Представленные ученым диагностические критерии заболевания стали толчком для включения САР в DSM-2. В современном руководстве DSM-5 оно рассматривается как разновидность депрессивного или биполярного расстройства.

К диагностическим критериям заболевания относятся:

• Возникновение депрессивных симптомов в определенное время года (например, зимой) и их отсутствие в другие месяцы.
• Наличие как минимум двух крупных депрессивных эпизодов, демонстрирующих сезонную закономерность.
• Отсутствие связи между сезонными психосоциальными стрессорами (например, безработица в холодное время года) и эпизодами депрессии.

Чаще всего САР стартует в холодное время года, поэтому оно также называется зимней депрессией. Его проявления варьируют от легких расстройств настроения до очень тяжелой депрессии с выраженной ангедони́ей, социальной изоляцией, снижением профессиональной активности, суицидальным поведением.

При сезонном аффективном расстройстве суицидальное поведение встречается гораздо чаще, чем при обычной депрессии.

У многих пациентов с САР приступы зимней депрессии становятся причиной страхов, которые преследуют их круглый год. Они воспринимают предстоящую зиму как «дамоклов меч», неминуемую угрозу, что провоцирует патологическую тревогу и ухудшает самочувствие. Некоторые описывают свое состояние летом примерно так:

«Я знаю, что через несколько месяцев депрессия вернется, поэтому не могу наслаждаться отдыхом и ярким солнцем».

Зимней депрессии свойственны симптомы, которые зачастую встречаются при атипичной депрессии: увеличение продолжительности сна, неконтролируемый аппетит, тяга к углеводным продуктам, набор веса. В то же время летнее САР, которое возникает крайне редко, проявляется типичными для депрессии симптомами: бессонницей, плохим аппетитом, потерей веса.

У трети людей с САР первые симптомы заболевания стартуют в детском и подростковом возрасте. К проявлениям детской зимней депрессии относятся тяжелый утренний подъем, общее недомогание, постоянная усталость, вспыльчивость, прогулы уроков, снижение школьной успеваемости, привычка «кусочничать». В четверти случаев детское САР осложняется нарушениями пищевого поведения.

Без своевременного лечения сезонное аффективное расстройство склонно к рецидивам, хронизации и изменению клинической картины. В течение 5–11 лет после постановки диагноза 22–42% пациентов продолжают испытывать его симптомы, более чем у трети людей оно трансформируется в несезонную депрессию. Только 14–18% пациентов с САР удается полностью избавиться от него.

Детерминанты заболевания

Существует «широтная гипотеза» зимней депрессии, согласно которой распространенность САР коррелирует с увеличением широты, а в основе заболевания лежит нарушение адаптации организма к коротким зимним дням. Исследование, проведенное в США с помощью опросника SPAQ, подтвердило, что зимняя депрессия чаще встречается в более высоких широтах. В то же время оно не обнаружило связь между широтой и летней депрессией.

Согласно исследованиям НИИ медицинских проблем Крайнего Севера, две трети россиян, проживающих в северных регионах, страдают депрессией. Известно, что депрессия «любит» женский пол. Но если в Центральной России она атакует женщин в два раза чаще, чем мужчин, то на севере — в пять раз чаще. Возможно, это одна из причин высокой распространенности алкоголизма среди северянок.

У значительной части населения северных регионов в осенне-зимний период возникают симптомы, напоминающие проявления САР: подавленное и тоскливое настроение, хроническая усталость и сонливость, неконтролируемая тяга к перееданию, снижение либидо.

Нехватка солнечного света изменяет выработку гормонов, отвечающих за циркадные ритмы, работу биологических часов, эмоциональное состояние. Гормональные нарушения провоцируют симптоматику САР. У людей с зимней депрессией наблюдается высокий уровень мелатонина днем, что приводит к дневной сонливости и усталости. Дофамина, серотонина, наоборот, синтезируется мало.

Серотониновая недостаточность признана триггером сезонного аффективного расстройства, а также других видов депрессии.

Серотонин отвечает за эмоциональную устойчивость, обучение, память, метаболические процессы, поэтому его нехватка приводит к депрессивным симптомам, снижению когнитивных функций, углеводной недостаточности и тяге к сладкому.

Риск зимней депрессии повышается при недостатке витамина D в организме: его рецепторы широко распространены в головном мозге, а сам он действует как нестероид — гормон, влияющий на функционирование нервной системы и реакцию на стресс. Кроме того, витамин D участвует в синтезе серотонина, при его дефиците возникает серотониновая недостаточность.

Наиболее часто недостаток витамина D встречается в регионах, расположенных выше 35 северной параллели, где в осенне-зимний сезон воздействие солнечного света ограничено. Большинство российских регионов находится выше 35 северной параллели, а распространенность недостатка витамина D среди их жителей составляет 84,27%.

В патогенезе зимней депрессии замешана генетика. Австралийское исследование с участием 4000 близнецов показало, что у монозиготных близнецов (имеют практически одинаковую генетику) САР развивается в два раза чаще, чем у дизиготных (имеют в среднем 50% совпадающих аллелей).

В группу риска развития зимней депрессии входят люди с избыточным весом. В тучном организме жировая ткань начинает меньше вырабатывать адипонектина — регулировщика возбудимости нейронов, нейрогенеза, эмоциональных реакций и циркадных ритмов. Низкий уровень этого гормона наблюдается как у пациентов с САР, так и с другими видами депрессии. Чем выраженнее недостаток адипонектина, тем тяжелее депрессивное расстройство поддается лечению.

Зимняя депрессия чаще атакует «сов», чем «жаворонков». Кроме того, сочетание САР и вечернего хронотипа увеличивает риск суицидального поведения.

У людей с вечерним хронотипом повышен риск многих психических и соматических заболеваний, включая расстройства настроения, алкоголизм, психогенное переедание, ожирение. Частично это можно объяснить тем, что «совы» постоянно сталкиваются с социальным джетлагом. Как правило, в выходные они засиживаются допоздна, а после спят до полудня. В рабочие дни график совсем другой. Непостоянство режима сон-бодрствование снижает адаптационные возможности организма и стрессоустойчивость, от которых напрямую зависит состояние психики и соматики.

Отмечается зависимость хронотипа от широты проживания: чем ближе к северу, тем больше встречается «сов». Это согласуется с «широтной гипотезой» зимней депрессии.

Лечение и профилактика

Методы терапии САР подразделяются на фармакологические и немедикаментозные. Основная группа применяемых медикаментов — СИОЗС, устраняющие дефицит серотонина. К немедикаментозным методам относятся хронотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, нормализация содержания витамина D в организме, поддержание гигиены сна и активного образа жизни.

Хронотерапия воздействует на биологические ритмы и применяется как для лечения САР, так и других аффективных расстройств. В ее арсенал входят депривация сна, смещение фазы сна, темновая и световая терапия. Для устранения симптомов депрессии используется лечение светом, для устранения мании — лечение темнотой.

Хронотерапия работает по тому же принципу, что и антидепрессанты (воздействует на обмен основных нейромедиаторов), однако у нее есть преимущества перед фармакотерапией — более быстрый эффект и меньшее количество побочных эффектов. Она может применяться в качестве монотерапии, а также сочетаться с медикаментозным лечением.

Первая линия лечения зимней депрессии — светотерапия — воздействие на сетчатку глаз ярким искусственным светом в определенное время суток. Эта методика тормозит выработку мелатонина, активизирует синтез дофамина и серотонина, что смягчает симптоматику САР.

Устройства для светотерапии обычно выпускаются в виде лайтбоксов, которые излучают свет интенсивностью 2500–10 000 люкс. Мощность освещения 10 000 люкс сравнима с интенсивностью солнечного света через 40 минут после восхода солнца. Светотерапия проводится в течение 30–60 минут в одно и то же время, вскоре после пробуждения.

Также существуют светокозырьки (Light visor) — компактные приборы, надеваемые на голову. Они позволяют совмещать светотерапию с повседневными делами. 30-минутное ношение светокозырька утром устраняет симптомы депрессии примерно у 40% пациентов с САР. Доказанной эффективностью в отношении зимней депрессии также обладает имитация рассвета с помощью светобудильников — электронных устройств, постепенно увеличивающих освещенность комнаты перед пробуждением.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на устранение когнитивной уязвимости, участвующей в развитии и хронизации САР. Когнитивная уязвимость — склонность человека считать, что он подвержен развитию депрессии больше, чем другие, катастрофизировать свое состояние, испытывать страх перед предстоящей зимой. Эффективность КПТ составляет почти 50%.

Для профилактики и смягчения симптомов САР рекомендовано поддержание нормального статуса витамина D. Летом для этого вполне достаточно регулярно бывать на свежем воздухе. Зимой, когда нужную дозу ультрафиолета получить невозможно, на первый план выходит прием препаратов с содержанием этого нутриента. Включение в рацион продуктов с витамином D (жирных сортов рыбы, молочных продуктов, твердых сортов сыра) не восполняет в полной мере его дефицит.

Российская ассоциация эндокринологов рекомендует всем взрослым в возрасте 18–50 лет ежедневно употреблять 600–800 МЕ витамина D, в пожилом возрасте ежедневная норма возрастает до 800–1000 МЕ.

Биодоступность витамина D в два раза снижается при ожирении, так как его большая часть накапливается в жировой ткани и не поступает в систему кровообращения. Нормализация веса предотвращает развитие зимней депрессии с помощью двух механизмов: повышает биодоступность витамина D и увеличивает выработку адипонектина, обладающего антидепрессивным действием.

Для профилактики зимней депрессии важно соблюдать гигиену сна, к основным правилам которой относится поддержание режима сна и бодрствования. Ложиться спать и просыпаться нужно в одно и то же время, график сна должен быть одинаковым в рабочие и выходные дни. Это позволит избежать социального джетлага, снижающего адаптационные возможности организма и стрессоустойчивость.

Не последнее место в профилактике САР занимает поддержание активного образа жизни. Физические упражнения повышают уровень дофамина, который является важной частью системы вознаграждения мозга, повышает мотивацию и улучшает настроение. Одна из теорий, объясняющих высокую распространенность депрессии в женской популяции, — большая склонность женщин к гиподинамии по сравнению с мужчинами.

Вот-вот наступят длинные праздничные выходные, которые даны нам для спорта и здоровья, а не для того, чтобы собирать себя по частям после беспробудных пьянок. Новогодние вылазки в парк или в лес, забеги на коньках и лыжах, моржевание — отличная профилактика зимней депрессии.