Что делать, если не можете месяц попасть к нужному врачу
Максимальное ожидание таких исследований, как КТ, МРТ, - тоже 30 дней, а при онкологии тоже не более 14. Что делать, если в поликлинике говорят, что надо ждать дольше, "РГ" расcказала глава Фонда ОМС Наталья Стадченко.
Что делать пациенту, если время ожидания превышено?
Наталья Стадченко: В этом случае медучреждение нарушает права человека на доступную медпомощь, поэтому нужно звонить в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Страховой представитель организует попадание человека к узкому специалисту в течение 14 календарных дней.
За эффективную организацию медпомощи в регионах, правильную маршрутизацию пациентов, доступность помощи в отдаленных районах и прочее отвечают региональные власти.
В этом году у нас должна появиться возможность проходить диспансеризацию по вечерам и субботам. Вырастет нагрузка на врачей?
Наталья Стадченко: Врачи будут получать дополнительно заработную плату за увеличенную нагрузку, связанную с диспансеризацией и профилактикой.
Финансирование амбулаторно-поликлинического учреждения идет по подушевому принципу в зависимости от количества прикрепленных к нему человек. А диспансеризация и профосмотры - отдельно за каждый случай. Кроме того, амбулаторно-поликлинические учреждения, где не хватает специалистов, могут принять их из стационара по совместительству на проведение диспансеризации и профосмотров.
Диспансеризацию можно пройти только в своем регионе? Или человек может поехать в отпуск и пойти в любую поликлинику?
Наталья Стадченко: Диспансеризация может быть пройдена как в медицинской организации, к которой человек прикреплен, так и в любой другой без привязки к региону, в том числе это можно сделать, находясь в отпуске или командировке. Ограничений нет. Но нужно забрать результаты обследования и привезти их своему терапевту.
О необходимости диспансеризации должны напоминать страховые представители, работающие в рамках обязательного медицинского страхования.
Какие новые исследования появились в этом году в диспансеризации?
Наталья Стадченко: В перечень обследований добавлены скрининги по онкологии. Мы надеемся, что диспансеризация позволит чаще выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях. И по той онкологии, которая вносит наибольший вклад в смертность в России, - шейки матки, молочной железы, кишечника. Болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно, ее можно диагностировать только с помощью специальных исследований во время диспансеризации. А если болезнь выявлена на ранней стадии, она менее опасна для человека, он может вылечиться, прожить длинную полноценную жизнь. К тому же лечение на ранней стадии дешевле.
Нужно ли выводить из ОМС аборты, которые делаются не по медицинским показаниям?
Наталья Стадченко: За 2018 год системой ОМС было оплачено 395 тысяч абортов. Большая часть из них - по медпоказаниям. Аборты свести к нулю невозможно. Примеры других стран показывают: как только запрещают аборты, их начинают делать нелегально. В результате многие женщины не могут иметь детей или погибают. Если сделать аборты по немедицинским показаниям платными, многие женщины начнут искать, где дешевле, и опять же получать эту услугу "подпольно". Ведь часто женщина делает такой шаг по "социальным показаниям".
При обращении в страховые медицинские организации часто получаешь формальный ответ: прочитайте приказ Минздрава. Разве такими должны быть консультации?
Наталья Стадченко: Это недопустимо. Страховые компании и страховые представители не имеют права отправлять к нормативно-правому акту. Они могут при необходимости на него сослаться, простым, доступным языком рассказать его суть, на что человек имеет право благодаря закону. Сам он может не понять юридических терминов и формулировок.
Сейчас у нас работает более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Первый уровень - это представители в call-центрах, которые как раз должны давать разъяснения по всем вопросам. Мы ежегодно разрабатываем для них тематические вопросы и стандарты ответа на них. Разработали стандарты работы страховых представителей первого, второго и третьего уровней, типизировали их во всех страховых медицинских компаниях.
Если у вас есть факт, что страховой представитель порекомендовал самостоятельно изучить некий приказ или не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил вас, если нарушаются ваши права, надо обращаться в территориальный фонд ОМС. Во всех регионах есть "горячие линии", все эти случаи разбираются.
Фонд с Минздравом разработал законопроект, который ужесточает требования к страховым организациям. О чем речь?
Наталья Стадченко: Есть страховые компании, которые нарушают законодательство. Мы можем выехать к ним с проверкой, наложить штраф (до 10 процентов от суммы средств компании на ее управленческие расходы). В 2018 году на страховые компании наложено штрафов на 130 миллионов рублей. Но этого недостаточно.
Планируется, во-первых, изменить процедуру получения лицензии в системе ОМС. Например, сделать одним из критериев наличие обученных страховых представителей всех уровней. Во-вторых, установить понятные и прозрачные критерии, при невыполнении которых последует расторжение договора между фондом ОМС и страховой медорганизацией. У нас есть случаи, когда страховая компания, например во Владивостоке, систематически нарушает законодательство, штрафуется, продолжает нарушать, и сейчас у нас нет права разорвать с ней отношения. Надеюсь, после принятия закона такие полномочия у нас появятся.
Получается, если где-то в регионах плохая организация здравоохранения, то дело не в деньгах, а в организации работы на местах?
Наталья Стадченко: Да. И до этого года было много субъективизма. Лечение больных в одних медицинских учреждениях в регионе оплачивалось по высоким тарифам, в других - по низким. Скажем, вдвое меньше, чем положено.
В качестве критериев могли выступать личные отношения между главврачом и чиновниками. В итоге у недофинансированных медучреждений возникали кредиторские задолженности, качество медобслуживания в них становилось еще ниже. А в регионах, корректно выполняющих федеральное законодательство, не было проблем с качеством и доступностью медпомощи. С этого года "кумовские сценарии" стали невозможны. Сейчас тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения.
Количество людей, получивших высокотехнологическую помощь, с 2014 года выросло до 1,1 миллиона.
Наталья Стадченко: С этого года "кумовские сценарии" стали невозможны. Тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения.
Фонд ОМС финансирует все регионы по единой тарифной политике, территориальные различия в финансовом обеспечении программы ОМС устранены. Размер субвенции ФОМС регионам рассчитывается с учетом коэффициента дифференциации, который учитывает территориальные особенности - плотность населения, транспортную доступность, качество дорожного покрытия в регионах, климатические и географические условия и многие другие факторы. Тарифы на сопоставимые виды медицинской помощи в регионах выравнены, что должно обеспечивать равный доступ к медпомощи вне зависимости от места проживания человека. Также были разработаны единые способы оплаты. С 2019 года в законодательстве появилось правило "двух ключей". По нему регион обязан при принятии тарифного соглашения в течение пяти рабочих дней официально направить его на согласование в федеральный фонд ОМС на соответствие его базовой программе ОМС. Все изменения в тарифном соглашении регион также обязан согласовывать с федеральным фондом ОМС.