В 2022-2023 годах суды отказали Fresenius в оплате диализа «иногородним» на 30 млн рублей
Арбитражные суды в 2022-2023 годах сменили позицию при рассмотрении исков Fresenius о взыскании средств за диализ пациентам из других регионов за лечение в Москве и Московской области – за два года судьи отклонили иски компании на общую сумму около 30 млн рублей. Терфонды ОМС не оплачивают процедуры, поскольку направление на них было выдано на месте лечения, а не там, откуда прибыл пациент. И если ранее, в 2020-2021 годах, суды указывали, что диализ как неотложную процедуру можно компенсировать в обход алгоритмов маршрутизации, то теперь формальная сторона вопроса в аргументации судов встала на первое место.
В 2020-2023 годах, подсчитал Vademecum, крупнейшая российская сеть диализных центров Fresenius NephroCare подала порядка 10 исков к территориальным фондам ОМС Москвы и Московской области с требованием оплатить диализ, проведенный пациентам из других регионов. В аналитике учитывались заявления, поданные столичным юрлицом сети ООО «Центр диализа».
Волна судебных разбирательств началась из-за того, что территориальные фонды отказываются и формально, по №326-ФЗ, Правилам ОМС и Приказу Минздрава от 21 декабря 2012 года №1342н, не должны оплачивать медпомощь без направления из организации, к которой пациент прикреплен на первичное обслуживание. Это может быть как поликлиника в регионе, где пациент застрахован, так и клиника в субъекте, куда пациент только что прибыл на лечение. Фактически пациенты, диализ которым не оплатили, прибыли в другой регион и самостоятельно получили направление в иных местных клиниках, не переприкрепившись, включая сами центры Fresenuis.
В 2020-2021 годах Fresenius удалось взыскать минимум 42,5 млн рублей по таким делам в Московском регионе, однако ситуация изменилась в 2022-2023 годах, когда суды либо сразу отказали во взыскании, либо отменили решения предыдущих инстанций на общую сумму 29,6 млн рублей.
Ранее аргументация судов сводилась к тому, что диализ как неотложную процедуру нельзя было перенести на другое время, также нельзя было отказать пациентам в бесплатном обслуживании, как то гласит №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ». Эти же аргументы в последующем оспаривались тем, что пациент вправе обратиться в любую клинику любого региона на диализ по ОМС, но в правильном нормативном порядке, позволяющем соблюсти финансовый баланс системы ОМС.
Так, в деле о взыскании 11,7 млн рублей с ТФОМС Московской области первая инстанция указала: «Истец (Fresenius) не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи». Апелляционный суд позже указал другое: формально диализ – плановая процедура, которая относится к специализированной (а не неотложной, экстренной) медпомощи, а значит, может быть спланирована и перенесена.
По другому иску с суммой 15,4 млн рублей к Московскому городскому фонду ОМС апелляционный суд подчеркнул, что соблюдение порядка по приказу №1342н позволяет ТФОМС «эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь». Это решение Fresenius сейчас оспаривает в Верховном суде (ВС) РФ.
Сложившаяся тенденция уже нашла отражение в других судебных определениях, которые публикуются с 2022 года. В июле 2022 года ВС вынес знаковое решение по делу клиники «МегаМедикл» о взыскании средств за медпомощь без направления из «родного» региона. Юридическая значимость документа в том, что ВС отменил решения сразу трех нижестоящих инстанций, которые иск организации удовлетворили.
В начале 2023 года московский арбитраж отказал в иске диализной клиники «НИИ клинической медицины», которая пыталась оспорить решение местной комиссии по разработке терпрограммы ОМС. По мнению истца, комиссия незаконно отказалась выделить допобъемы на гемодиализ нескольким пациентам. Судья же указал, что пациенты не могли самовольно прийти на диализ за счет ОМС в обход нормативных документов Москвы и решений комиссии, поэтому клиника гипотетически могла поставить их в очередь. Гемодиализ относится не к экстренной, а к специализированной медпомощи, значит, его оказание, по нормативной логике, можно перенести – постановил, как и в случае с Fresenius, суд.