Самые частые причины смерти и что делают с органами после вскрытия: 12 острых вопросов патологоанатому о мертвецах
Врач-патологоанатом Егор Зарубин отвечает на самые острые вопросы о профессии.
Уверены, вы всегда хотели об этом спросить.
Должен ли патологоанатом разбираться во всех сферах медицины?
Разумеется, да. В обязанности патологоанатома входит знание огромной сферы всех заболеваний, методов лечения. Но все-таки некоторые состояния здоровья не входят в компетенцию врача-патолога, например, травмы или неестественные причины смерти. Этим занимаются другие врачи.
Неестественными причинами смерти занимаются судмедэксперты?
Абсолютно верно. Патологоанатом работает с болезнями или естественными причинами смерти. Конечно, врач-патолог занимается не только аутопсийным материалом, то есть посмертной диагностикой. Большую часть его деятельности составляет именно прижизненная диагностика.
Читатели меня не видят, но на моем лице есть несколько родинок. По сути, это доброкачественная опухоль. Но почему я сейчас сижу и не бегу к врачу? Потому что я вижу ее различные критерии: цвет, границы. Вижу, как она себя ведет. Это называется морфологический анализ: то есть мы смотрим, как выглядит заболевание. Но у многих людей опухоль может появиться не на лице (чтобы ее можно было легко визуализировать), а где-то внутри. Откуда мы знаем, что это такое: доброкачественная или злокачественная опухоль? Тогда берется маленький фрагмент ткани, который называется биопсия, а затем врач-патологоанатом его исследует.
Существует серьезное заблуждение у населения о том, что мы «мясники». Нужно менять этот стереотип. Все знают, что такое биопсия, но никто не знает, кто ее смотрит – парадоксально.
Сегодня ни одно основательное научное исследование с клинической точки зрения не может проводиться без врача-патологоанатома. Например, на тему эффективности препаратов. Очень важный момент здесь – наглядность и показательность с точки зрения гистологии. У пациентов берется биопсия после начала лечения, в рамках диагностических критериев в динамике, а потом дается оценка, был ли эффект от лекарства.
С какими случаями смерти патолог сталкиваются чаще всего?
Здесь можно рассуждать довольно долго. Традиционно выделяется три основных механизма смерти: мозговая, сердечная и легочная.
Из-за ковидной пандемии мир узнал о многих медицинских вещах, таких как искусственная вентиляция легких, цитокиновый шторм, пневмония... Все слышали про аппарат искусственной вентиляции легких. По сути своей, это аппарат, который дышит за тебя. Если у человека развивается легочная смерть, можно использовать ИВЛ. Так мы компенсируем этот вариант смерти, пока не излечим основное заболевание.
Второй механизм – сердечный. Тут тоже есть интересный момент – аппарат искусственного кровообращения. Сосуды человека подшиваются, подключаются к этому аппарату, а он качает за него кровь. Получается, сердечную смерть мы тоже можем на время компенсировать. А вот мозговую смерть – нет. И, по законодательству, в нашей стране биологической смертью человека является исключительно мозговая.
Обычно я чаще сталкиваюсь либо с мозговой, либо с легочно-сердечной смертью. Одно из двух.
Сейчас, если взять мировую статистику, то самой частой причиной смерти окажутся заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга – в клинике называется инсультом. На втором месте – онкологические заболевания. А вот третье место зависит от страны: это могут быть травмы или заболевания дыхательной системы...
Как ты относишься к мертвому телу?
Я не вижу в мертвом теле человека, и это не цинизм, выработанный специальностью. Скорее, личностная характеристика, отношение к происходящему. Когда мне пришлось впервые столкнуться со своей специальностью, я не смог представить перед собой человека, который прожил какую-то жизнь, имел свои взгляды и ценности, был определенного характера. Я увидел мертвое тело. Не знаю, почему не заглядываю дальше, не пытаюсь фантазировать о прошлом или будущем человека. Возможно, это механизм самозащиты.
Когда к тебе на стол попадает человек, ты можешь описать, какой образ жизни он вел?
Могу понять, были ли у него вредные привычки, занимался ли он спортом – по объему подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани. На самом деле врач-патологоанатом скорее видит не образ жизни, а образ болезни пациента. То, кем он работал или как проводил свободное время, вряд ли можно увидеть. У этого нет проявлений.
Ни одна пачка сигарет не обходится без изображений с разными страшными болезнями, которые провоцирует курение. Действительно ли легкие курильщика такие черные? А еще некоторые говорят, что они хрустят...
Это не миф. Просто в организме нет ферментной системы, которая может метаболизировать уголь, и поэтому он накапливается. Скажу больше – даже у пожилых людей, которые много лет жили в мегаполисе, есть прослойки в легких. Виноваты выхлопные газы, фабрики... Так что даже у некурящего человека, относительно здорового или спортсмена, есть эти последствия.
По поводу хруста легких.... Есть такое заболевание, называется «эмфизема»: ткани легких увеличиваются в воздушности, и этот процесс необратим.
Можно сказать: «Так это же хорошо – легкое увеличивается, воздуха много». Но нет, это необратимое увеличение, воздух просто перестает циркулировать, образуется «мертвое пространство». Грубо говоря, воздушный пузырь, который никогда не сдувается, воздух там не обновляется. Получается абсолютно неэффективная зона, а при надавливании на эти участки, можно услышать звук, напоминающий хруст снега.
Правда ли, что тебе приходится буквально доставать из человека все органы, потом разрезать их, документировать?
Разумеется, но лично врач-патологоанатом не производит эвисцерацию: самостоятельного он органы из умершего тела не извлекает. Обычно это делают санитары. Патологоанатом работает либо с органами, либо с органокомплексами. Когда цельный комплекс всех органов вынули, положили на столик, и уже с ними дальше происходит работа. В некоторых случаях, если диагноз позволяет самостоятельное вмешательство врача в этот процесс, то санитар может сделать только разрез, достать, допустим, переднюю поверхность грудной клетки, а врач-патологоанатом начнет уже сам проводить методику вскрытия.
На западе, насколько я знаю, в Германии в частности, по-другому вопрос обстоит: у них и эвисцерацию, и работу с органами делает прозектор – молодой патолог, который только приходит в дисциплину, – а профессор или старший врач наблюдает и показывает зондиком, откуда взять кусочек. Он руководит процессом. У нас все еще работа руками сохранена.
Что врач делает с органами после вскрытия?
После вскрытия пишется предварительный патологоанатомический диагноз – краткое заключение о состоянии здоровья или о списке болезни пациента. После того как произошло вскрытие, из каждого интересующего врача участка органа берется маленький кусочек ткани. Пробы подготавливаются: сначала фиксируются в формалине, затем их заливают парафином, нарезают и красят. Потом они попадают врачу под микроскоп – это нужно для того, чтобы уточнить диагноз. Образцы какое-то время могут храниться в стеклах или в пластмассовых блоках, в парафине, но затем утилизируются.
Сталкивался ли ты с трупами, которые уже начали разлагаться и пахнуть? Можно ли привыкнуть к такому запаху?
Такие ситуации были. К сожалению, этого не избежать, особенно летом, когда скорость процессов гниения слишком высока: можно даже не успеть вскрыть труп, пока он не начал гнить. Представьте, что стоит жара, а пациент умирал с явлениями безумной лихорадки до 40 градусов...
Конечно, разложение – довольно быстрый процесс, несмотря на то, что мы помещаем тело в холодильник. Запах очень сильный, неприятный. Но сказать, можно ли к нему привыкнуть, я не могу, потому что не работал с ним на постоянной основе. В принципе, человек – адаптивное существо, и если он не может адаптироваться под изменения окружающей среды, то становится жертвой естественного отбора. Так что, даже к такому серьезному раздражителю – сильному запаху – можно приспособиться.
В фильмах часто показывают, как при вскрытии тела, из него рекой льется кровь, а органы начинают двигаться под действием давления. Такое вообще возможно?
Органы не шевелятся, а вот кровь может потечь. На какое-то время она спускается под силой гравитации к тем участкам, которые находятся ближе к земле. Например, если человек лежит на спине, кровь будет больше локализироваться в сосудах на спине, а если на животе, то в области лица. Поэтому трупные пятна и появляются – кровь туда стекается под силой тяжести.
Когда мы вскрываем мертвое тело, повреждаем сосуды, и кровь может потечь. Но это будет не так, как в живом организме: если травмировать артерию, будет огромная, яркая и мощная струя крови, иногда даже с пульсирующим эффектом. В случае с тупом происходит спонтанное стекание крови при травматизации сосуда – в стороны ничего не брызжет.
Вскрытие зачастую происходит очень чисто, аккуратно. В некоторых лабораториях, моргах бытует термин «эстетический морфологизм» или «морфологический эстетизм». Патологоанатомы стремятся к тому, чтобы сделать все чисто и адекватно. Нет ничего такого, что обычно травят в анекдотах.
Расскажи интересный случай из своей практики. Попадались тебе какие-то редкие патологии?
Расскажу про один из случаев, но он был не у меня, а у моей коллеги.
Есть такая опухоль... Она развивается из зародышевых листков и называется тератома. В переводе с греческого «τέρατος» означает «уродливый» или «чудовищный». Действительно, выглядит это страшно: в своем составе опухоль содержит жир, волосы. Были описаны случаи, когда в образовании развивались зубы и даже эмбрионы человека. До сих пор не совсем понятен ее патогенез, то есть механизмы развития. Опухоль не такая уж и редкая, но довольно доброкачественная.
Так вот был случай, когда в тератоме выросла щитовидная железа, а в ней – рак. То есть сначала в яичнике образовалась тератома, в ней появилась щитовидная железа, а уже там образовался рак щитовидной железы.
Правда ли, что патологоанатомов после смерти не вскрывают коллеги?
Дело не в том, что именно патологоанатомов не вскрывают... Есть закон, где прописано, кого нужно обязательно вскрыть, а с кем можно этого не делать – статья 67, № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон описывает каждый момент лечебно-диагностической деятельности, в том числе патологоанатомическое исследование.
Человек или его родственник может написать заявление о непроведении патологоанатомического вскрытия по религиозным мотивам, но есть перечень событий, когда это заявление писать нельзя. Например, при инфекционных или невыявленных онкологических заболеваниях. Когда накануне смерти производились какие-то диагностические и лечебные мероприятия, которые могли потенциально служить причиной смерти – то же переливание крови. Нужно обязательно вскрывать, если это родильница или беременная женщина. Такие серьезные события нельзя игнорировать. Важно посмотреть причину смерти, оценить эффективность и правильность медицинских манипуляций, что собственно и делает врач-патологоанатом.