Отыграть назад. Чем обернётся спасение больницы в Харагуне

За семь лет в Забайкалье закрыли 20 участковых больниц: их было 57, а осталось 37. Причины закрытия - высокая кредиторская задолженность, дефицит врачей, низкая численность населения, устаревшая материально-техническая база.

Правительство Забайкальского края 1 февраля вернуло больнице в посёлке Харагун Хилокского района, которую перевели во врачебную амбулаторию, прежний статус участковой больницы. Это решение уничтожило все доводы о необходимости её реорганизации, раздавило авторитет членов правительства, которые отстаивали нововведения, а также развязало руки для протестной активности. При этом главная проблема — немощность регионального здравоохранения перед федеральными приказами — осталась нерешённой.

Сохранение прежнего статуса больницы в Харагуне означает только одно — сократят или закроют что-то другое: больницу, поликлинику, отделение, ставки. Но уже, видимо, не в Хилокском районе. Хотя кредиторская задолженность ЦРБ Хилка (на 31 декабря 2020 года она составляла более 35 миллионов рублей), подталкивала к решительным оптимизационным действиям. Понижение Харагунской больницы до уровня врачебной амбулатории позволило бы сократить часть этого долга.

Но больницу оставили в статусе участковой, то есть она может оказывать и амбулаторную, и стационарную помощь. При этом круглосуточные койки сократили с восьми до четырёх, а койки дневного стационара — с 15 до шести. Также поликлиника и больница посёлка теперь будут находиться в одном здании, что избавит от расходов на содержание второго помещения. Его передадут на баланс администрации сельского поселения. Также есть договорённость с руководством местной школы о том, чтобы на базе больницы проводить медосмотры. Это позволит получать дополнительные средства по ОМС.

Кажется, что это компромиссный вариант — успокоить возмущённых жителей, оставив у больницы прежний статус, при этом чуть урезать расходы. Но компромисс этот сомнительный, потому что очередной раз демонстрирует непоследовательность, нелогичность и разлад в правительстве региона.

За семь лет в Забайкалье закрыли 20 участковых больниц

Реформа здравоохранения, которая заключалась в оптимизации расходов за счёт закрытия неэффективных больниц и расширения использования высокотехнологичных медучреждений, началась в России в 2010 году. Тогда приняли закон об обязательном медицинском страховании. На федеральном уровне за реализацию реформы отвечала сначала финансист Татьяна Голикова (она была министром здравоохранения до 2012 года), а потом врач Вероника Скворцова.

В Забайкальском крае оптимизация стартовала при Михаиле Лазуткине, который в том числе благодаря этому стал одним из самых непопулярных руководителей регионального здравоохранения. Но каждый следующий министр был вынужден точно так же сокращать койки, персонал, больницы. Другого выхода встроиться в новый порядок финансирования медицины не было. Тогда система здравоохранения России перешла на модель страхового финансирования. До этого действовала бюджетная модель, где главную роль играло государство, а источниками финансирования медпомощи населению были доходы бюджета, в основном налоги.

Одноканальная же система финансирования предполагает, что большая часть денег, поступающих в учреждения здравоохранения, идёт из территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Бюджет фонда формируется за счёт страховых взносов от работодателей; средств, выделяемых из федерального и регионального бюджетов на развитие системы ОМС; добровольных пожертвований, а также денег, полученных в виде штрафов. Помимо этого, бюджет края вносит обязательные взносы в фонд за неработающее население.

Также систему здравоохранения региона питает территориальная программа госгарантий. Часть этой программы финансируется за счёт средств ОМС, а другая часть — краевым бюджетом. Это те виды медпомощи, которые не входят в программу ОМС (психиатрия, наркология, венерология и паллиативная помощь). В основе страховой медицины лежит принцип подушевого финансирования, то есть больницы получают деньги, исходя из количества прикреплённых к ней пациентов.

В 2014 году Забайкалье вошло в эту со скрипом. Главным врачам нужно было стать эффективными управленцами, чтобы решать непростые задачи из разряда, как одним яблоком накормить тысячу человек. Чиновники здравоохранения предлагали избавляться от якорей — зданий, бесхозных теплотрасс, техники, коек; пересматривать нагрузку у персонала и сокращать людей. Руководство минздрава требовало искать резервы. В том числе через перепрофилирование лечебных учреждений — участковые больницы переводить в амбулатории, а врачебные амбулатории в фельдшерско-акушерские пункты, чтобы снижать финансовую нагрузку.

С 2013 года в регионе закрыли 20 участковых больниц в разных районах Забайкалья. Их было 57, а стало 37. Большую часть — 13 больниц — реорганизовали в первую волну оптимизации с 2013 по 2015 годы.

В ответе на официальный запрос в министерство здравоохранения указаны причины закрытия. Они все очевидны: высокая кредиторская задолженность, дефицит врачей, низкая численность населения, устаревшая материально-техническая база. Всё то, что характеризует районное здравоохранение, в том числе и больницу в Харагуне.

Долг в миллиард

Закрытие и перепрофилирование лечебных учреждений помогают снижать кредиторскую задолженность отрасли. Она в Забайкалье огромная и в 2020 году достигала пикового значения в 1,2 миллиарда рублей. В 2014 году кредиторка была тоже свыше одного миллиарда, и снижали её в течение 4 лет.

Тогда сократили более 5 тысяч штатных единиц (сюда входят не только пустые ставки, но и реальные люди), убрали лишние койки, поменяли статус некоторых больниц, объединили городские поликлиники в детский и взрослый клинические медицинские центры в Чите.

Эти меры не позволили полностью избавиться от кредиторки, хотя порядком её снизили — до 236 миллионов рублей к 2018 году. Но она вновь выросла. Отчасти в этом виноват коронавирус. Но есть и хронические причины роста, о которых регулярно говорят чиновники минздрава: ежегодное недофинансирование территориальной программы госгарантий, неэффективное управление доходами и расходами медучреждений, неграмотное штатное расписание, неспособность некоторых учреждений полностью осваивать деньги по ОМС.

Приказано уничтожить

Здравоохранение любого региона подчиняется федеральным приказам. В них, например, прописано, при каком количестве населения положена участковая больница, а где достаточно амбулатории. Эти правила общие для всех регионов страны без учёта географических и других особенностей. Никто под специфику Забайкалья (в частности, огромные расстояния между населёнными пунктами) эти приказы не переписывает. Их нужно соблюдать.

Конечно, есть определённые населённые пункты, в которых невозможно, несмотря даже на приказы, упразднить то или иное лечебное учреждение. Харагун к ним не относился.

В проекте «Редколлегия» экс-министр здравоохранения Забайкалья Анна Шангина приводила в пример такой населённый пункт в Сретенском районе, чтобы до него добраться, нужно пересечь реку. Закрыть там участковую больницу нельзя.

Почему Харагунская больница попала под угрозу закрытия?

Решение о реорганизации Харагунской участковой больницы принимали не потому, что этого кто-то захотел, например, экс-министр Анна Шангина или главный врач ЦРБ в Хилке Ольга Ковальчук. Наверное, этого не хотел даже замминистра здравоохранения региона Сергей Базаров, который и подписывал документы о реорганизации. Из множества зол выбирали меньшее.

Решение подчинено

Приказ № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

Приказ Минздрава № 132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, исходя из потребностей населения».

В них указано, что врачебные амбулатории работают в населённых пунктах, где проживает более 2 тысяч человек, а участковые больницы — там, где численность населения от 5 тысяч.

К Харагунской больнице прикреплено 4,6 тысячи человек. Это жители сельского поселения Харагунское (3 015 человек) и других близлежащих сёл (ещё 1,6 тысячи человек). Если бы в больнице обслуживались более 5 тысяч человек, то её бы, скорее всего, не трогали.

Всего в Хилокском районе Забайкалья четыре участковых больницы: в Могзоне, Линёвом озере, Баде и Харагуне. Также в районе работают 12 фельдшерско-акушерских пунктов и одна врачебная амбулатория. Центр здравоохранения Хилка — районная больница на 20 круглосуточных коек. На вызовы ездят пять бригад скорой помощи, в том числе скорая есть и в Харагуне. Расстояние от Харагуна до Хилка составляет 59 километров.

В Хилокском районе проживают 27,4 тысячи человек, но ежегодно отмечается убыль населения. В 2020 году в районе умерли 438 человек, а родились 313. Аналогичная ситуация и в сельском поселении Харагунское: умерло 82 человека, родилось — 38. Часть людей уезжает из района.

В участковой больнице в Харагуне работают пять врачей, 16 медсестёр и 16 человек прочего персонала (водители, уборщики, повара, вахтёры). Здание больницы построено по типовому проекту в 1969 году. Но его регулярно ремонтировали, меняли котлы отопления, прокладывали новую теплотрассу. В больнице до реорганизации было восемь круглосуточных коек, шесть терапевтических и две педиатрические. Работает клиническая лаборатория.

Но спектр медицинских услуг, которые способна оказывать участковая больница в Харагуне, минимальный — не все анализы и ЭКГ. Не хватает оборудования. Сложных пациентов направляют на лечение или в Хилок, или в Петровск-Забайкальск, или в Читу.

То есть по современным требованиям к оказанию медицинской помощи и приказам, заточенным на количество обслуживаемого населения, участковой больнице в Харагуне быть не должно. И это без учёта большой кредиторской задолженности, которая также влияет на итоговое решение.

Перевод Харагунской участковой больницы в амбулаторию позволил бы ежегодно экономить почти 4,5 миллиона рублей.

Сколько получится сэкономить с сохранением статуса, но сокращением и дневных, и круглосуточных коек — сказать сейчас никто не может.

Реорганизация предполагала ликвидацию круглосуточных коек. Это и вызвало бурю возмущения населения посёлка. Предложили альтернативу — увеличить до 15 коек дневного стационара, создать круглосуточный медицинский пост, плюс сохранить на территории скорую помощь. Хотя Хилокскому району балансовая комиссия министерства здравоохранения рекомендовала сократить количество скорых с пяти до трёх.

В новом виде Харагунская больница отработала январь. Весь месяц жители и медработники требовали вернуть больнице прежний статус и круглосуточные койки. С ними встречалась и объясняла ситуацию экс-министр здравоохранения Анна Шангина, но её неаккуратные высказывания только подливали масла в огонь.

На собраниях выступала главврач Хилокской ЦРБ Ольга Ковальчук. Выезжала в Харагун и исполняющая обязанности заместителя председателя правительства Инна Щеглова. Она открыто говорила, что ни при каких обстоятельствах участковой больницы здесь не будет. Но жители продолжали бить во все колокола: общались с журналистами, участвовали в совете законодательного собрания, просили помощи у губернатора, президента и даже подали заявление в прокуратуру.

Видимо, под этим напором не смог устоять губернатор Забайкалья Александр Осипов, который, скорее всего, и дал добро на то, чтобы отыграть ситуацию назад.

При этом в Харагун Осипов не ездил, хотя его неоднократно приглашали, да и в публичном пространстве ситуацию не комментировал. Тогда на баррикадах стояла Шангина, позже к ней присоединилась Щеглова. Сейчас же они не объясняют, почему отступили, а Шангина вообще ушла в отставку.

Говорят медработники

Врач-терапевт харагунской участковой больницы Татьяна Днепровская говорит, что изменение статуса учреждения на её работу не повлияло.

«Мы люди подневольные. Я работаю 35 лет простым участковым терапевтом. Я могу сказать, что было до этой реорганизации и что сейчас, я не почувствовала никаких изменений. Как я оказывала помощь на участке, так и оказываю. Стационар в мои обязанности не входит. Мне нужно улучшить свою работу на участке. То есть работать на улучшение помощи в первичном звене. Стационар же для того, чтобы лечить уже острые состояния.

Сейчас по новым стандартам получается, что многое нам и нельзя лечить. Есть сердечно-сосудистые центры. С инсультом и инфарктом я должна отправлять больных в Петровск-Забайкальск, с пневмонией — в хилокскую ЦРБ. То есть у нас есть один-два дня для оказания экстренной помощи, а дальше мы должны пациента маршрутизировать: в Читу, Петровск или Хилок» , — объясняет она.

Говорит, что койки дневного стационара наполовину пустуют.

«Сейчас у нас дневной стационар работает на 15 коек (разговор был за день до новости о том, что больнице вернут статус участковой — авт.), но там лежит в два раза меньше людей. Кого транспортировали мы за это время, их бы мы транспортировали и из стационара. Там даже сомнений нет. Отправляли с инсультами, ковидными пневмониями, хирургических», — говорит врач.

Во время реорганизации медработников Харагуна не сокращали.

«Оставили нам и скорую помощь — это наша выручка. В любой момент приезжают и решают, куда везти пациента. Пока справляемся. Мы не кричим» , — говорит Днепровская.

Считает, что наличие участковой больницы не влияет на отток населения.

«Я с 1985 года живу в Харагуне, населения за это время стало в два раза меньше. Работы же совсем нет. Два частных предприятия по лесозаготовке, но там трудятся по восемь человек, ещё школа, детсад и больница», — добавляет врач.

Понимает, что здравоохранение сейчас вынуждено существовать в иных условиях, где главенствуют приказы порой в ущерб интересам жителей.

Пережившие оптимизацию

В 2018 году в Забайкалье из участковых в амбулатории перевели четыре больницы. Три из них в Петровск-Забайкальском районе. Тогда, кстати, министром здравоохранения был Сергей Давыдов. Статуса участковой лишились больницы в сёлах Бада, Хохотуй и Тарбагатай.

Главврач Петровск-Забайкальской ЦРБ Роман Дуденко говорит, что реорганизация была не при нём, поэтому он не готов давать оценки: «Я тогда не работал и не занимался этим вопросом. Меньше года назад заступил в должность. Работаем в тех условиях, которые есть. Конечно, много вопросов, но где их нет. В целом, должным образом у нас всё наложено и организовано. Больше ничего реорганизовывать не будем. Пока такой необходимости нет».

Оценки готовы давать медработники самих бывших участковых больниц, ныне — врачебных амбулаторий.

И эти мнения разные.

«В принципе ничего кардинально после перевода больницы в амбулаторию не изменилось. У нас медсёстры дежурят в ночь, то есть круглосуточно могут оказать помощь. Дневной стационар работает. Ещё есть скорая помощь. Третий год так работаем, никаких претензий нет. Процедурная медсестра у нас сохранена. Расстояние до ЦРБ составляет 30 километров», — говорит врач амбулатории в посёлке Тарбагатай.

Его оптимизм не разделяет представитель Бадинской амбулатории: «Конечно, реорганизация повлияла на нашу работу. У нас прошли сокращения, мы потеряли медсестёр. Сейчас вот коронавирус, и людей нет. Не хватает и круглосуточных коек. Многие же из деревень. Они бы легли, пролежали у нас, пролечились, но нет возможности. Места в городе дают, но их немного».

По словам сотрудника амбулатории, раньше у больницы было 15 круглосуточных коек, сейчас осталось восемь дневных.

«К нам относятся ещё пять фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Но два из них не прикрыты. Один новый отстроенный, но нет фельдшера. В другом населённом пункте нет самого ФАПа. У нас сохраняется большая проблема с кадрами. Сейчас на всё поселение работают терапевт, педиатр и стоматолог», — уточняет врач амбулатории.

Рассказывает, что в своё время тоже пытались отстоять больницу: администрация хлопотала, депутаты подключались, но «нас никто не спрашивал, перевели и всё».

Также в 2018 году в амбулаторию реорганизовали участковую больницу в селе Новая Заря Ононского района Забайкальского края.

Заведующая амбулаторией Антонина Никитина называет эту реорганизацию разрушением.

«Всё изменилось. Произошли большие сокращения. Остались две медсестры, я одна доктор, завхоз, шофёр, одна уборщица и больше никого. Обслуживаем четыре села. Нам стало плохо и населению плохо. У нас же и лаборатория была, десять медсестёр, физио-медсестра, фельдшер, акушерка. Сейчас никого не осталось. Я врач общей практики, ко мне идут со всеми вопросами», — говорит она.

Возможно, если бы в Харагуне не сохранили участковую больницу, то через 2–3 года там тоже пришло бы всё в упадок.

Система здравоохранения не должна подчиняться формулам рентабельности. Даже само это слово в контексте медицины звучит кощунственно. Но вот уже 10 лет работа всей отрасли заточена на показатели доходности и эффективности. Если больница убыточна, надо искать внутренние резервы, чтобы избавиться от дефицита. Никто просто так не даёт учреждениям миллионы, чтобы они закрывали свои кредиторские задолженности. Они сами изыскивают, на чём сэкономить. Отсюда сокращения, реорганизации и прочие оптимизационные мероприятия.

Поэтому сохранение больницы в Харагуне хорошо для отдельного взятого населённого пункта и его настойчивых жителей. Но это нисколько не приближает к каким-либо масштабным изменениям для всей сферы. Это не переписывает приказы минздрава России, не отменяет систему подушевого финансирования, не тормозит оптимизацию.