Как не пропустить рак ЖКТ – интервью с псковскими онкологами
В пресс-центре ПАИ прошла встреча, посвященная онкозаболеваниям органов ЖКТ. Приглашенные эксперты, главврач Псковского областного онкодиспансера Александр Юров и заведующий хирургическим онкоотделением Максим Гореленко, отвечали на актуальные вопросы и развенчивали распространенные мифы о раке.
Возрастные риски
Александр Юров: Превалирующее количество заболеваний все-таки приходится на женский пол, потому что женщины у нас исконно более активны, они более охотно идут на диспансеризацию, на дополнительные исследования, больше внимания обращают на свое здоровье. Тем самым выявляемость разных форм рака у женского населения проходит гораздо активнее и на первой-второй стадии статистически больше.
Если мы говорим о раке желудка, а он на сегодняшний момент у мужчин находится на втором месте, у женщин – на третьем, то выявляемость рака желудка происходит достаточно тяжело: длительно пациент находится в бессимптомном состоянии, и только когда человек снижает вес за короткий период на 10 и более килограммов, начинает не принимать пищу и чувствует серьезное недомогание, он обращается к доктору. Мы делаем ФГДС и уже непосредственно устанавливаем заболевание желудка.
– Если говорить о ЖКТ, вы сказали, что рак желудка очень поздно проявляется серьезными симптомами. А остальные?
Александр Юров: Допустим, рак ободочной кишки – это достаточно частое заболевание у населения, его можно спрогнозировать и заподозрить, в принципе, на первой-второй стадии: у пациента возникает дискомфорт, бывает в стуле кровь. Он делает скрининг кала на скрытую кровь в рамках диспансеризации либо самостоятельно, назначается колоноскопия, и выявляется образование. Если это визуальное, пальпаторное образование, визуальная форма рака, рак анального канала, прямой кишки, ободочной кишки, сигмовидной, нисходящей, восходящей – любого отдела, установить диагноз можно при колоноскопии с последующей биопсией образования для гистологических верификаций.
– Какой рак, как и рак желудка, опасный в ЖКТ?
Александр Юров: Наверно, любой рак опасный в рамках желудочно-кишечного тракта. Все зависит от стадии, на какой выявлено новообразование. Первая-вторая стадия достаточно эффективно оперируется с хорошим безрецидивным периодом. Допустим, сейчас у нас статистически наблюдается группа пациентов: порядка 55 % с третьей стадией прожили больше пяти лет, с первой-второй стадией 65-70 % также прожили этот рубеж. Есть контрольные точки федерального проекта по злокачественным образованиям, где есть такая цифра – пятилетняя выживаемость. Это достаточно хорошие проценты в рамках онкологической помощи. Если вернуться на три-четыре года назад, то эти цифры были бы ввиду несовременного лечения гораздо меньше.
– С какого возраста возникает основной риск появления таких заболеваний?
Александр Юров: Приоритетно онкологические заболевания возникают у пожилых, у ослабленных лиц либо у лиц, которые длительно имеют в анамнезе язвенную болезнь желудка, неправильный образ жизни в плане высокого потребления крепких спиртных напитков либо большого количества копченого, жареного. Неправильное питание – это огромный риск для возникновения рака пищевода, желудка и ободочной кишки. Плюс если делать планово фиброгастроскопию, то делают биопсию на хеликобактер: это такой вирус, который находится в желудочно-кишечном тракте, он локализуется в желудке и имеет место в некотором проценте случаев возникновения рака желудка. Поэтому на это надо обратить внимание. И когда вы, допустим, проходите ФГС, обязательно в стандартах оказания данного вида услуги есть биопсия на хеликобактер пилори. Об этом должен знать каждый пациент, который идет на плановое диагностическое исследование.
– Встречается ли рак ЖКТ у молодых людей в нашем регионе?
Максим Гореленко: К сожалению, да, встречается. Не могу сказать, что это частое явление. Как правило, это все-таки действительно, как сказал Александр Сергеевич, удел людей более старшего возраста. Но трудно назвать пожилым человека в возрасте 60-65 лет: это не пожилой, это очень даже активный возраст. Тем не менее это основной период, где пациент попадает в самую большую группу риска. 50-55 лет тоже уже подозрительный возраст. У нас были пациенты, и даже в этом году, оперированные по поводу рака желудка, в возрасте за 45-47 лет.
Например, у пациентки возник экстренный случай – мы оказали ей всю необходимую помощь. Она пришла выполнять гастроскопию в диспансер в рамках обследования. Беспокоили некоторые жалобы. Во время исследования доктор выявил не просто опухоль, а опухоль с кровотечением, пациентка немедленно была госпитализирована к нам в стационар. Мы провели все необходимые обследования, приняли полный курс лечения, в том числе и оперативное лечение в полном объеме, и в настоящий момент пациентка лечится с положительным эффектом.
Комплексный подход
– Какое сегодня в регионе есть лечение рака желудочно-кишечного тракта? Только ли это хирургические вмешательства или есть и медикаментозные?
Максим Гореленко: Лечение онкологических пациентов – это всегда комплексный подход. Здесь нет отдельных понятий хирургии, химиотерапии, радиологии. Да, некоторые типы опухолей лечатся только одним видом лечения, но что касается рака желудочно-кишечного тракта, здесь мы задействуем, как правило, весь арсенал того, что у нас имеется. Но в основном это полная хирургия и химиотерапевтическое лечение.
Здесь надо еще сказать о локализации. Например, рак пищевода. Как говорил Александр Сергеевич, он вызывается разными вредными привычками: курением, алкоголем, острой пищей. Здесь в нашем арсенале имеется и химиолучевое лечение, и как альтернатива либо даже основной вид лечения хирургия. Операции большие, серьезные, тяжелые, но мы их выполняем. В этом году уже выполнена целая серия подобных операций с хорошим исходом.
Что касается рака желудка, здесь лучевая терапия не применяется, радикальным методом лечения является хирургический. В дальнейшем, если пациент попадает к нам и у него выявляются признаки достаточно распространенного местного процесса, тогда подключается химиотерапевтическая служба и оказывает всю дальнейшую помощь в ведении пациента. При кишечнике все то же самое. Но что касается прямой кишки, здесь опять есть нюансы. На первом этапе, как правило, применяется лучевая терапия, химиолучевая терапия, которая позволяет обеспечить хороший локальный контроль над опухолью, уменьшить воспалительные и опухолевые изменения в области ракового процесса и провести операцию в более выгодных для нас и пациента, разумеется, условиях. Потом уже операция, если необходимо – химиотерапия.
– Сегодня наш Псковский онкодиспансер обладает всем набором средств, чтобы от и до провести пациента по лечению? Мы знаем, что онкодиспансер оснащен, поступило различное современное оборудование, но хватает ли его для лечения рака здесь, в регионе? Раньше, насколько знаю, рак лечили частично и в Санкт-Петербурге.
Максим Гореленко: Вы знаете, в настоящий момент я с чувством гордости могу сказать, что не просто оснащение, а уровень хирургической (я говорю про хирургическую службу, поскольку я хирург, заведующий хирургическим отделением) соответствует уровню хороших, даже ведущих клиник и Петербурга, и Москвы.
Что я имею в виду конкретно? Мы разговариваем о раке желудочно-кишечного тракта, в частности желудка, ободочной, прямой кишки. Современным трендом хирургического лечения является радикальная операция, выполняемая лапароскопическим доступом, как в народе называют, через прокол, или без разрезов. Это не совсем так, разрезы все равно существуют, но они намного меньше, чем при открытом доступе. Так вот, по итогам даже 2020 года (хотя год непоказательный, он был тяжелым для нас в отношении ковидной обстановки, мы потеряли определенное количество пациентов, которые до нас не дошли в связи с эпидемией) мы можем сказать, что больше половины случаев всех операций на брюшную полость, в том числе и при раке желудочно-кишечного тракта, были выполнены лапароскопическим способом.
Сейчас этот процент еще больше: практически все операции на ободочной кишке, на прямой кишке, операции на желудке мы начинаем лапароскопически, и в подавляющем большинстве случаев нам удается их завершить лапароскопическим способом. То есть уровень хирургии у нас, я считаю, очень хороший.
Конечно, всяк кулик хвалит свое болото. Но я не думаю, что погрешу существенно против истины. Например, из арсенала хирургического лечения мы оперируем фактически всю ободочную кишку: это уровень D3-лимфодиссекции, расширенной лимфодиссекции, и все это выполняется лапароскопическим способом. Рак прямой кишки также оперируется лапароскопически, выполняются и просто передние резекции, и низкие передние резекции, и ультранизкие передние резекции, и брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки – и тоже с использованием лапароскопического доступа, в том числе с реконструктивно-пластическим компонентом, которые сделают честь ведущим стационарам в методике закрытия дефектов, допустим, в промежности при больших, радикальных иссечениях. Мы это выполняем.
А рак желудка – это резекция желудка, субтотальная, дистальная, проксимальная резекция желудка, резект гастрэктомия, которые также у нас выполняются лапароскопическим способом.
Александр Юров: Я дополню. Действительно, вопросы хирургической помощи остро стояли в конце 2018 года, в 2019 году, в том числе когда в клинику поступило хорошее современное оборудование – это лапароскопические стойки, которые не были максимально задействованы сегодня в рамках современной хирургической помощи. Пациенты, конечно, имели право уезжать за пределы региона, чтоб получать лапароскопические операции на хорошем уровне в Санкт-Петербурге и городе Москве.
На прошлой неделе у нас работал НМИЦ онкологии им. Петрова, наш курирующий институт. Наши пациенты прекрасно знают об этом институте, мы постоянно консультируемся с ними, постоянно отправляем пациентов на консультацию, проводим телемедицинские консультации в сложных случаях, и их оценка – это наша приоритетная составляющая. Была поставлена достаточно высокая их оценка: во вторник было совещание с вице-губернатором, и со стороны НМИЦ онкологии им. Петрова очень высоко оценили хирургическую помощь и ее развитие за последние полтора года. Ключевым моментом, конечно, стала лапароскопия на хорошем уровне. По сравнению с 2018-2019 годами количество лапароскопических операций увеличилось практически в три раза, сейчас этот процент только растет и сложность растет, самое главное.
А второе, что хотел бы прокомментировать: на текущий момент мы практически не отпускаем пациентов из области, объясняем и доносим до них, что эти операции проводятся в нашем диспансере. В случае невозможности провести данную операцию на территории Псковской области, конечно, мы направляем пациентов в федеральные клиники, но это единичные случаи, действительно сложные, непонятные, где требуется разбор консилиума специалистов федерального профиля.
Также на сегодняшний момент и администрация Псковской области, и комитет Псковской области благодаря нацпроекту оснастили хирургический блок до такой степени, что специалисты с мастер-классами регулярно к нам приезжают. Недавно приезжал специалист из Москвы, провел двухдневный курс, мастер-класс по раку ободочной кишки и также высоко оценил квалификацию наших специалистов.
Поэтому сомневаться в том, что здесь операцию проведут должным образом, на сегодняшний момент не имеет никакого смысла. Также наши специалисты регулярно выезжают в центральные клиники, в Москву и Санкт-Петербург на такие же мастер-классы, скажем так, отточить мастерство, которое на сегодняшний момент уже является достаточно показательным и знаковым, по крайней мере на территории нашего региона.
– А есть ли случаи, когда пациенты из других регионов приезжают к нам на лечение?
Александр Юров: Есть пациенты из соседних областей, которым не могут по каким-то причинам предоставить лекарственную терапию, но это в основном касается химиотерапевтической помощи, потому что не во всех диспансерах есть такой многопрофильный пул препаратов, как в диспансере Псковской области.
Поэтому когда ко мне приходят пациенты и говорят: «Я хочу лечиться в Санкт-Петербурге или в Москве, тем более в платной клинике», – мы всегда предлагаем им такой же препарат на нашей базе. Естественно, по новому приказу № 1363, который регламентирует маршрутизацию пациентов за пределы области, мы четко даем понять и объясняем, что у нас используются те же оригинальные препараты, что и в клинике, в которую вы будете ездить за 300 километров.
– Это лишняя нагрузка на пациентов.
Александр Юров: Абсолютно! В рамках химиотерапии пациент ослаблен, с побочными явлениями, с нежелательными реакциями, и он должен каждые две-три недели ездить на очередной цикл химиотерапии. Это недопустимо и неправильно.
– У нас достаточно и медикаментов, и оборудования, и квалификация наших врачей тоже позволяет здесь спокойно лечиться всем онкобольным.
Александр Юров: Если сравнить с 2018-2019 годами, на сегодняшний момент, по оценке нашего курирующего института, диспансер выглядит «выше среднего по СЗФО». Мы такой экспертной оценкой крайне удовлетворены, но нам есть к чему стремиться.
Off-label
– Вы сказали о видеоконференциях с коллегами из Москвы, Санкт-Петербурга, из других городов, где есть хорошая практика. А что касается ваших зарубежных коллег? Естественно, сейчас они не могут доехать, но вы как-то связываетесь с ними? Я знаю, что раньше использовался зарубежный опыт, к нам приезжали из Германии с мастер-классами.
Александр Юров: На текущий момент, наверно, только в рамках клинических исследований препаратов, которые находятся на клинической апробации. Чаще всего мы предлагаем пациентам пользоваться оригинальными препаратами в рамках благотворительных акций, когда off-label еще не зарегистрирован в Российской Федерации, но в раннем доступе пациентам предлагают использовать этот препарат для большей продолжительности жизни.
Пациенты приезжают из федеральных клиник и говорят: «Нам выписали этот препарат». Мы не можем его закупить в рамках обязательного медицинского страхования, потому что он еще не зарегистрирован в Российской Федерации. И есть такие моменты, когда мы сотрудничаем с западными клиниками, ввозим лекарственные препараты через определенных представителей, через официальные пункты по клиническим исследованиям.
Есть такая практика off-label. Последний законопроект принят по препаратному off-label в детской онкологии – к счастью, потому что раньше ранний доступ к препаратам имела только онкологическая помощь 18+, а дети с онкологической патологией не могли воспользоваться ни ранним доступом, ни препаратом, который не зарегистрирован в Российской Федерации. Теперь и в детской онкологии есть такая практика.
А в плане мультидисциплинарной команды и комиссии сейчас, конечно, ввиду ковида все переезды и очное общение прекращены. Естественно, мы подключаемся к видеоконференциям, которые проводятся в международном формате, слушаем западных спикеров, делимся своим опытом, публикуем клинические случаи, в том числе через наших помощников и представителей разных медицинских отделов, фармацевтических фирм. Это нам очень помогает и развиваться, и следить за трендами, которые уже зарегистрированы в Америке и в Европе.
Без злоупотреблений
– Сейчас много информации о том, что питание, а конкретно мясо, которое обработано всяческими способами, сосиски, копченые колбасы, достаточно вредно с точки зрения новообразований в желудке. Правда ли это?
Максим Гореленко: Конечно, избыточная острая, перченая, пережаренная пища является способствующим фактором риска для возникновения онкозаболеваний. В частности, это актуально для рака пищевода, рака прямой кишки. Это выбор самого человека, потому что многим трудно отказаться от привычных продуктов питания, но тем не менее если касаться онкозаболеваемости, то, возможно, имеет смысл изменить свой пищевой стереотип.
– Я имею в виду в термоупаковке, даже не копченое, а, например, сосиски в полиэтилене.
Максим Гореленко: Здесь я вам не могу точно сказать. Такие исследования, насколько знаю, пока не проводились. По крайней мере, я о них не знаю.
Александр Юров: Каждая упаковка и метод хранения продуктов проходит через Росздрав и Роспотребнадзор. Никто не допустит на прилавок условно опасные продукты, которые обладают канцерогенным действием.
Вот говорят «онкология от наследственности» – нет, от наследственности только 4 % от всех нозологических форм рака. Онкология – из-за неправильного образа жизни. Это нарушение трансформации клеток за счет в том числе питания, избыточного веса: доказано, что от 15 до 25 % повышается риск возникновения рака молочной железы при избыточном весе. Все зависит от возрастной группы: чем выше возраст – тем больше риск. Также проведена корреляция по неправильном питанию, когда пациентов рандомизированно выстраивали в клинические группы, где одни пациенты были согласны каждый день есть копченые колбасы, а другие питались брокколи и рыбой. И естественно, риск возникновения онкологических заболеваний в процентном соотношении был от 24 до 33 % в зависимости от возрастной группы с повышенным риском у тех, кто ел колбасы.
И вообще, доказано, что высокое содержание белка в пище, если вы ежедневно потребляете здоровенный стейк по 400-500 граммов два раза в день, повышает риск возникновения рака желудка и колоректального рака. Поэтому должно быть сбалансированное питание. А про упаковки мы не вправе говорить, можно или нельзя, потому что мы не Роспотребнадзор: если продается, значит, можно.
– Александр Сергеевич и Максим Викторович, а как вы питаетесь: брокколи и рыбой или все-таки иногда колбасой и сосисками? Или вы серьезные зожники?
Максим Гореленко: Нет, не зожники.
Александр Юров: Правильно сказать, что ежедневное правильное питание – это хорошо. В моем рационе есть и вредные и полезные продукты, и спортивные мероприятия, поэтому я считаю, что жизнедеятельность должна поддерживаться без злоупотребления. Наверно, мы все можем себе позволять, но в тех долях и дозировках, чтобы не вызывать риска возникновения онкологических заболеваний.
Максим Гореленко: Я могу только поддержать это: сбалансированное питание. Но зачем же себе отказывать иногда в небольших слабостях, правильно?
– Не злоупотреблять?
Максим Гореленко: Конечно.
– Бытует мнение, что курение защищает от онкозаболеваний желудка. Правда ли это и известно ли что-то по этому поводу?
Александр Юров: Таких клинических исследований не существовало, конечно. Может быть, это какое-то наблюдение. Но я могу точно сказать, что курение повышает риск развития рака легкого в 14 раз. В 14 раз! Наверно, курить ради того, чтобы снизить развитие риска рака желудка, не следует.
– А желудочно-кишечный тракт тоже может быть поражен из-за курения?
Максим Гореленко: Конечно. Пищевод, прямая связь.
В ожидании панацеи
– Сколько сегодня в регионе врачей, которые лечат онкозаболеваемость желудочно-кишечного тракта?
Александр Юров: Онкологическая помощь сосредоточена в учреждениях третьего уровня. Периодически операции проводятся и в городской больнице, но это случайные находки при попадании в приемное отделение для экстренной помощи, когда имеет место желудочно-кишечная непроходимость либо другие экстренные вещи по типу перитонита, делают операцию и случайно находят опухоль. Профильно они этим не занимаются.
Также работает лапароскопическая стойка в филиале в Великих Луках, там делают лапароскопические операции, выполняют их на органах желудочно-кишечного тракта. В рамках города Пскова это, естественно, наше учреждение как учреждение третьего уровня с полной комплектацией операционной для подобных видов вмешательства и, конечно же, областная больница – тоже как учреждение третьего уровня. Количество операций в связи с колоректальным раком меньше, но данный вид помощи полноценно выполняется. У нас в штате работают пять хирургов-онкологов, есть еще два совместителя из смежных отделений, то есть штат хирургов укомплектован полностью. По поводу штата в рамках областной больницы не скажу, но, по-моему, там тоже все было в порядке.
– Ежегодно появляется информация о некой панацее, которая вот-вот выйдет, о чудесном лекарстве, которое поможет победить рак окончательно. Возможно ли это в принципе? Если это может произойти, то когда? И можно ли назвать онконаправление развивающейся сферой или основные открытия в нем уже сделаны? Реально ли хотя бы теоретически, что через 10 лет количество случаев рака уменьшится в разы?
Александр Юров: Очень хороший вопрос. За последние пять лет онкология шагнула далеко вперед по сравнению с тем, что было раньше, потому что доля фармацевтических компаний перекинула все свои профили с определенных заболеваний на иммуноонкологические препараты, на таргетную терапию, на препараты химиотерапевтического ряда, когда Нобелевскую премию дали двум ученым, которые нашли рецепторы, которые отвечают на иммуноонкологические препараты для подавления опухоли, заставляя собственный иммунитет бороться с опухолью. И это на сегодняшний момент одно из самых высокотехнологичных методов излечения от опухолей, когда мы имеем запущенный процесс, большой объем. Раньше был один иммуноонкологический препарат, сейчас их практически уже шесть-семь, в России зарегистрировано пять, у нас они все есть: мы полный их спектр освоили еще в 2020 году и активно пользуемся.
Если говорить о радиотерапевтической помощи, технологический процесс в этой сфере тоже никогда не останавливается. Ежегодно регистрируются новые методики лечения: стереотаксическая терапия, гамма-нож и так далее. Раньше вообще не могли убрать образования с головного мозга, которые были меньше полутора сантиметров, теперь гамма-нож точечно, в районе двух-трех миллиметров спокойно убирает образования из головного мозга без разрезов, это радиохирургический метод лечения.
Что касаемо хирургической помощи, мы постоянно спорим с хирургами на всех конгрессах, консилиумах в том плане, что если раньше операбельная стадия была смещена в сторону большей стадии, то теперь потихонечку химиотерапия их отодвигает все больше и больше. Окно зазора хирургического профиля в текущий момент сокращается, потому что доля химиотерапевтического лечения, лекарственной терапии все больше и больше в превалирующих стадиях. Чтоб подготовить опухоль, мы делаем химиотерапию, сокращаем объем злокачественного образования для операции, потом проводим операцию – опять проводим химиотерапию. И все последующее лечение связано в основном с лекарственной либо с лучевой терапией.
В ближайшие несколько лет мы увеличим заболеваемость онкологическими заболеваниями, но должна расти: в развитых странах она порядка 700. Это нормальный показатель, как говорит наш главный онколог Каприн. В нашей области эта цифра где-то 450-460 на 100 тысяч человек. Это не значит, что много онкологии, это значит, что ее лучше выявляют на первой-второй стадии, больше работает диагностика, больше работают скрининговые программы. Благодаря нацпроекту, наверно, скоро вся Россия оснастится тяжелой техникой для КТ и МРТ в достаточном количестве, и конечно, мы будем видеть большее количество пациентов на ранних стадиях.
Через 5-10 лет это будут серьезные цифры федерального проекта, они уже расписаны до 2030 года, какая должна быть смертность в регионе, какая должна быть пятилетняя выживаемость, одногодичная летальность и выявление онкологии на первой-второй стадии. Конечно же, эти цифры будут коррелироваться согласно федеральному проекту, и мы их должны достигать. Для достижения есть план мероприятий, территориальная программа и хороший кадровый состав, который будет развиваться вместе с теми требованиями, которые нам диктуют и современные тренды лечения онкологических заболеваний, и Министерство здравоохранения, потому что мы лечим исключительно по рекомендациям.
Когда пациенты приходят и говорят: «Мы хотим в Санкт-Петербург, там по-другому лечат», – нет, все лечат одинаково, вся страна, весь мир – все работают по одним и тем же клиническим рекомендациям. Просто кто-то ввиду клинисследований начинает раньше использовать средства излеченяи, кто-то позже, тут уже специфика региональных отделений здравоохранения. И я считаю, что тенденция, которая дана пять лет назад, с прогрессирующим нарастанием и оборотами своей позиции ежегодно будет только кратно увеличивается.
– Вы с оптимизмом смотрите в будущее и считаете реальным достижение на данный момент тех показателей, которые стоят на 2030 год?
Александр Юров: Я уверен, должно смотреть с оптимизмом на все эти цифры, хотя я достаточно прагматичен и вижу цифры и статистику и общаюсь с коллегами, с внештатными специалистами, мы видим картину, видим проблемы. Но самое главное, что есть пути решения.
А про суперпрепарат от излечения рака, знаете, пишут, что зарегистрировали какую-то вакцину за границей, зарегистрировали еще что-то. Все, что регистрируется в Соединенных Штатах, в Европе, в Азии и так далее, регистрируется потом и в Российской Федерации, мы этим пользуемся. А если кто-то предлагает за определенные деньги полечиться какой-то вакциной либо сделать то, что не зарегистрировано ни в Российской Федерации, ни в других странах, это называется шарлатанством, и я призываю пациентов этому не верить, а приходить к реальным врачам-онкологам.
С диагнозом – бесплатно
– Бесплатное ли лечение онкобольных в нашем регионе?
Александр Юров: Пациент приходит в рамках программы ОМС с полисом, с паспортом, со СНИЛС на прием к онкологу. Ему устанавливается диагноз С (онкологическое заболевание). Если у него установлен диагноз С, абсолютно все методы исследования, все лечение, пребывание на койке, сопутствующая терапия в рамках стационара – это все бесплатно. Ни один пациент не покупает никакой препарат, не приносит его в лечебное учреждение, он все в рамках обязательного медицинского страхования получает бесплатно. Финансирование в области достаточное. Территориальный фонд оплачивает все счета в рамках программы ОМС, обязательного медицинского страхования, также у нас есть льготное лекарственное обеспечение, где инвалиды либо люди, которые имеют право на региональные либо федеральные льготы, тоже получают препараты от онкологических заболеваний абсолютно бесплатно.
Что касается процессов реабилитации, в нашей области реабилитационное отделение находится только в городской больнице, а еще в санаториях. На данный вид помощи тарифы ОМС не выделены, но для пациентов эти виды медицинских услуг в Псковской области абсолютно бесплатны. Если, допустим, пациент «запрогрессировал», ему потребовалась дополнительная консультация, дополнительные обследования и так далее, он с диагнозом С никакого рубля ни за что не платит: это абсолютно противозаконно, и неважно, сколько стоит препарат. Есть препараты, которые на одно введение стоят больше одного миллиона рублей, на это предусмотрен определенный тариф, и в рамках обязательного медицинского страхования эти деньги полностью возмещаются диспансеру для последующего приобретения иммуноонкологических препаратов. Поэтому пациенты могут быть спокойны.
Представители координационного центра Минздрава России недавно приезжали, заглядывали в каждую палату в отделениях и спрашивали: «Вы ничего не купили, не принесли, что вас попросил доктор и так далее? Бинтов каких-то, еще чего-то?» Нет, пациенты у нас имеют препараты в доступе в диспансере в рамках льготного медицинского обеспечения. Они могут приобретать только те препараты, которые им требуются для сопутствующей терапии при гипертонической болезни, сахарном диабете и так далее. Мы допускаем прием этих препаратов в наших отделениях, потому что их прописал кардиолог, терапевт, эндокринолог. Но в рамках онкологической помощи абсолютно вся помощь в условиях ОМС и нашего учреждения проводится бесплатно.
Когда бить тревогу?
– Какие обследования и кому надо проходить в целях профилактики?
Максим Гореленко: В рамках скринингового исследования и диспансеризации ключевым методом общего обследования, заставляющего насторожиться в отношении именно рака желудочно-кишечного тракта, является такой достаточно простой метод, как анализ кала на скрытую кровь, который позволяет в подавляющем большинстве случаев заставить доктора-терапевта забить тревогу.
– Это обычный анализ, который сдается в поликлиниках?
Максим Гореленко: Да, никаких сложностей здесь нет. Кроме того, огромную роль играет, как это ни прискорбно, поведение самих пациентов. Подавляющее большинство людей почему-то не вовремя обращаются. Может быть, таково отношение людей к самим себе: работает, появилась слабость, общее недомогание – авось пройдет, устал. То есть пациент сам не отличается настороженностью и в результате идет к врачу на прием, когда ситуация порой заходит достаточно далеко и мы наблюдаем уже, может быть, даже и четвертую стадию. По статистике, рак прямой кишки, как это ни печально, в трети случаев выявляется в четвертой стадии. Это по данным только статистики в нашей области. Это печальная цифра. И в этом во многом нет вины медработников, потому что государство предлагает людям диспансеризацию, методы обследования в поликлинике, в городских, областных, районных больницах, но не всегда люди сами обращаются со своими проблемами.
– А кому и в каком случае надо делать гастроскопию и колоноскопию?
Максим Гореленко: Раз в год старше 50 лет целесообразно это выполнять, хотя бы раз в год. И при появлении жалоб, которых у пациента не было, например что касается рака кишечника: человека должно насторожить изменение привычного ритма стула, появление поноса, чередование запоров с поносами, чего не было, появления каких-то примесей в стуле, которых он никогда ранее не видел.
– А что касается желудка?
Максим Гореленко: Здесь все несколько хуже. Как правило, нет таких специфических вещей. Желудок – это малые признаки, общее похудание, общая слабость, недомогание.
– Может, тогда гастроскопию делать два раза в год? И после 40?
Максим Гореленко: Можно ее делать хоть каждый месяц. Это будет уже говорить о некоторой психологической проблеме у человека. Но если нет особых симптомов, то, наверно, достаточно и стандартных установочных цифр. А вот если появляются проблемы, это хороший повод сходить к доктору, записаться на прием и получить исследование.
С пищеводом проще: здесь человек начинает жаловаться на ранних стадиях на першение, жжение, царапание за грудиной, особенно при проглатывании твердой и грубой пищи, здесь можно успеть до развития грубых проблем, когда нарушается проходимость пищевода. А вот с желудком, если нет признаков стеноза желудка, особенно опухолей тела желудка, кардинального отдела, верхних отделов, которые редко перекрывают просвет желудка, здесь человека ничего, кроме общего недомогания, общих признаков, особо не насторожит. Кровотечения бывают, но редко. И здесь поможет тот же анализ кала на скрытую кровь: микроскопическое кровотечение опухоли, даже не видимое явно, позволяет выявить рак.
– Главное – ничем не злоупотреблять и проходить диспансеризацию.